聚焦精神分裂症,群策治疗研究—「精」英论道北京站

2019-03-04 10:48 来源:丁香园 作者:
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2019 年 2 月 23 日,「精」英论道精神医学青年医师研讨会在北京盛大开幕。在喜气洋洋的节日气氛中,青年专家与线上、线下的参会人员将视角共聚于「精神分裂症」的主题,在会议中进行了热烈的演讲与探讨。会议主席邀请到北京大学第六医院的刘靖和石川两位教授担任。接下来,让我们一同回顾这场精神医学领域饕餮盛宴的精粹集结。

新年新气象,拉开学术新篇章

会议开始,住友制药 CNS 事业部负责人傅楠女士请出北京大学第六医院的刘靖和石川教授进行会议致辞。刘教授为「精」英论道所提供的平台表示感谢与欣慰,能将众多的精神科青年才俊汇聚一堂,进行学术的探讨和研究。同时,诚挚的向各位学者送上新春祝福。随后,石教授介绍到,经过精心的准备本次会议将更加全面的、多角度的来剖析精神分裂症的治疗,希望可以给各位关注「精」英论道的学者们带来丰盛的学术大餐。

追根溯源,从演变史寻找精神分裂诊断治疗之本

作为本年度第一位登场的讲者,刘登堂教授带来的讲座题为《精神分裂症诊断标准的变迁》。讲座中刘教授提及,从早期精神分裂症的发现到如今疾病科学的诊治与发展,经历了曲折且漫长的历程。早期精神分裂症被认为是宗教和神权的异端,需要依赖道德的审判、刑罚以及颅骨结扎等残忍的手段来治疗。发展到 19 世纪中叶,欧洲最早开始尝试对精神分裂症进行分类和研究。1959 年,来自德国的精神科医生 Kurt Schneider,首次提出精神分裂症的一级症状群学说,其核心内容沿用至今,甚至在目前的诊断标准和 ICD-11 中仍受到重视。

现今关于精神分裂症的诊断与分类,主要依靠 ICD、DSM 两大系统。同时,刘教授在讲座中对 DSM-5、ICD-11 两者的变化内容做了讲解、分析和对比。两大系统的诊断标准存在着一定的相似度。与此同时,两大系统的变化使得研究更加接近疾病本身的认知;促进了研究的细致性、精确性;可以发展多维度的精准治疗。

讲座接近尾声,刘教授提到传统的分型还存在着证据不充分,诊断信度和效度上的不足。希望青年学者们还需要从单纬度跳脱出来,从多纬度的角度思考问题。不但有益于精神分裂症的具体诊断,而且还可以更直观的与心境障碍进行鉴别。

错综复杂,关注精神分裂症患者脑网络的异常变化

第二位讲者王惠玲教授,以《精神分裂症脑网络异常的研究》为题,给各位学者全面的剖析了研究工作的具体内容。王教授认为精神分裂症属于生物学基础疾病,因此,研究主要通过生物学作为基础,将精神分裂症与功能磁共振成像两个部分结合作为研究背景。在研究中假设默认网络、中心执行网络及突显网络三者若有功能整合异常,可能会导致精神分裂症的发病。王教授将研究目的归纳为两点:

  1. 利用 rs-fMRI 技术和 ICA 方法提取和分析 DMN、CEN 及 SN。

  2. 初步探讨精神分裂症脑网络内功能连接异常及其与精神症状、认知功能、病程发展、药物治疗的关系。设计实验的流程图如下(见图 1)

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图 1 实验流程图

研究结论主要分为三个部分:第一部分,通过精神分裂症患者和对照组(正常人群)的对比,结果显示,精神分裂症患者在静息状态下时,脑内的默认网络、突显网络以及中心执行网络会出现网络内功能连接的异常,提示患者存在功能脑网络整合失调。

第二部分,通过 ROI 与全脑功能连接进行分析,得到三点结果:

  1. 精神分裂症存在 MPFC、rAI 功能连接异常;

  2. 精神分裂症存在 TPN 与 TNN 网络功能连接的异常 (DMN-CEN 及 DMN-SN);

  3. 脑功能网络的交互作用异常有可能是精神分裂症重要的发病基础之一。

第三部分,通过交互效应(PPI)以及相关性的分析,初步得出结论为:

  1. 精神分裂症患者在静息状态下的效应连接模式异常时出现脑区之间的竞争关系增强、合作关系减弱;

  2. 在任务状态下的效应连接模式异常时会出现 DMN 过度激活、自连接减弱,可能与较高层神经元代偿失调有关。

王教授在讲座的最后指出,实验研究中依然有不足之处,比如:纳入患者多为阳性症状者;样本量较少;患者都有抗精神病药物治疗史等。但是,在后期的研究中会以提高数据质量、扩大研究样本量、采用更为客观的脑网络提取方法、探究不同状态下的脑网络间功能连接情况等作为改善的前提。期待下次王教授和她的团队能为我们带来新的研究成果。

探索前沿,精神分裂在儿童治疗种的新发现

不知不觉讲座已进行过半,上半场最后一位讲者刘寰忠教授带来的讲座题目是《儿童青少年精神分裂症的治疗新进展》。从流行病学的角度来看,目前对儿童精神分裂症的具体诊断依据还不明确,其中童年期(<12 岁)起病患者较为少见,但是>14 岁之后患病率会显著增加,多见于男性患者。与此同时,儿童精神分裂症还存在着预后较差、与其他精神疾病共病率较高、自杀风险更高等特殊因素。

那么,谈及儿童精神分裂症治疗时,我们不得不面对相关治疗挑战,刘教授总结出以下三点:

  1. 临床医生不足;

  2. 临床经验少,治疗证据不足;

  3. 临床药物使用困难(见图 2)。

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图 2 儿童精神分裂症的临床治疗挑战

在国内外相关的治疗指南指导下,需要根据儿童、青少年的相关身体发育状态进行治疗用药的系统性计划。父母在陪同患者就诊时,需要提供与患者年龄相符的个人信息;最好是患儿、父母以及以医生三方的协作下进行药物治疗和给药方式选择;医生需要和父母明确交代药物可能带来的副作用。

刘教授指出,现阶段儿童、青少年精神分裂症治疗中,被选择率较高的药物还是奥氮平和利培酮。阿立哌唑和喹硫平的对比中可以看出,两者的疗效差异并不明显,但带来的副作用却不相上下。2019 年国家药监局批准使用的鲁拉西酮,在疗效上与利培酮相比属于非劣效。然而,在副作用的对比中,鲁拉西酮的安全性更高,在多个维度的表现都优于利培酮。

关注临床,重视治疗带给患者并发症

简短的茶歇休息之后,宋学勤教授带来题为《抗精神病药源性肥胖与认知》的精彩讲座。首先,宋教授介绍道,精神分裂症患者的认知损伤会贯穿疾病的全过程,服用药物后通常对患者的阳性症状疗效更好。虽然对患者的症状有很大的改善,但是带来的代谢副作用不容小觑(见图 3),并且多见于第二代抗精神病药物。其中代谢问题多导致心脑血管、肝胆、中枢神经系统等多器官的并发症,导致患者代谢紊乱出现肥胖的现象,严重影响患者的愈后,甚至会使患者过早死亡。由此可见,在治疗精神分裂时出现代谢紊乱依旧是重大的挑战。

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图 3 抗精神病药物的代谢副作用

如何有效缓解抗精神病药物产生的代谢问题?需要从药理学机制寻找出相对应的关系,例如,体重的增加和代谢副作用主要与组胺 H、多巴胺 D3、乙酰胆碱 M3 受体等有关。研究表明,临床上常规剂量的奥氮平和氯氮平影响以上相关受体,而临床常规剂量的布南色林不会影响上述相关受体。因此,在临床用药当中尽量选择使用对代谢影响小的药物。同时,还需要密切关注患者体重变化情况,监测患者代谢的情况。出现代谢问题时,及时采取社会心理学干预、换代谢影响更小的抗精神病药、在目前的治疗方案中增加二甲双胍使用等方案进行干预。

回归临床,探讨治疗的疑难问题

本次会议设立新环节——病例展示,现场邀请杨天龙医生模拟患者、朱刚教授扮演医生,进行精神科病例的演示。通过案例更生动的展现了问诊、医患对话的重要性。同时,专家对病例的点评和解答,更是为线上、线下的青年学者在精神分裂症治疗方面提供了多角度的治疗思路。

病例讨论中,胡少华教授表示精神分裂症的急性期治疗的原则与患者的诊断有着密不可分的关系。首先,要考虑患者的病程时长;第二,需要检查患者是否有相关器质性疾病所致的精神障碍,此时需要检查患者是否有感染病史;第三,需要观察和询问是否有酒精等物质性依赖导致的精神障碍,例如药物使用、饮酒等。同时,郭小兵教授提及,以该病例的女患者为例,在精神分裂症急性期的用药治疗中需要注意以下几点:治疗时争分夺秒、迅速作出判断;选择最适合患者当时情况的药物,尤其是在给女性做治疗的时候需要考虑用药的副作用、代谢等问题。

着眼当下精神分裂症研究的基础,提高未来的研究标准,才能有机会挖掘出更多样、更有效的治疗手段。在新春伊始,我们相聚于北京「精」英论道研讨会,可谓本年度系列会议的开门红,学术和科研进展的激动剂。本着不忘初心的精神,会继续为青年医师们提供高质量的学术研讨平台。

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编辑: 戴川吉

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