迷走神经刺激术(VNS)辅助治疗难治性抑郁症效果好

2017-08-11 09:28 来源:丁香园 作者:肖春风
字体大小
- | +

以往抑郁症方向的前瞻性系列治疗性试验提示,超过 60% 的抑郁症(MDD)患者在治疗起初接受药物治疗时未取得明显收效,这一比例随后期治疗策略的更换呈现下降趋势,直至换用第四种药物进行治疗时,预期缓解率或可低至 10% 至 15%。

难治性抑郁症一般指 MDD 患者经两种不同的常规药物或疗法治疗后,病情仍不见好转甚至转向恶化的特殊临床情形。既往研究提示,32% 到 41% 的难治性抑郁症患者可出现经四种抗抑郁剂治疗仍无显效的情况,这一特点可导致患者后期出现明显的症状和功能严重受损。

迷走神经刺激术(Vagus nerve stimulation,VNS)已被证实在治疗难治性抑郁症方向表现出较佳的有效性,目前,VNS 已经美国食品药品监督管理局(FDA)批准作为辅助手段应用到难治性抑郁的治疗中来。美国心理学会 (APA) 建议使用 VNS 治疗一些经超过四种常规手段仍无收效的抑郁症患者。

自 FDA 批准 VNS 的临床应用后,相关上市后临床研究亟待开展,以进一步评价 VNS 在实际临床使用时的有效性及安全性情况。为此,来自美国巴尔的摩 Sheppard Pratt 健康系统的 Aaronson 博士协同其科研团队做了一项为期 5 年的前瞻性多中心非随机观察性研究,对 VNS 作为辅助手段治疗难治性抑郁症同常规疗法的相对有效性进行了分析讨论,结果发表在 2017 年 3 月的 The American journal of psychiatry 中。

研究方法

该研究在全美 61 个开展抑郁症治疗工作的研究所、相关机构以及私人诊所同时进行,每一位被试的纳入均经专家组审核批准并提供书面知情同意书。纳入样本均为正在接受 VNS 手术条件评估并已签订手术及麻醉知情同意书的难治性抑郁症患者。

其他纳入条件有:年龄 18 岁以上(包含 18 岁);现有抑郁症症状(单相抑郁或双相抑郁)出现(根据精神疾病诊断和统计手册,DSM-Ⅳ-TR)且病程已达 2 年以上,或有至少三种抑郁症状症状病史;经四种以上疗法治疗仍无收效(维持药物治疗、心理疗法或 ECT 等);临床疗效总评量表(Clinical Global Impressions ,CGI)病情严重程度(SI)得分 ≥ 4 分;无精神分裂症、情感分裂性精神障碍及其他精神疾病病史;无快速循环型双相障碍病史;以往未接受 VNS 进行过相关治疗。

该研究允许患者自愿入组,患者可自由选择进入 VNS 治疗组或常规治疗组,但因对应试验点实验条件的限制,一些患者也可能被迫接受随机分组。患者接受迷走神经刺激器植入术后,将分别于第 3、6、9、12、18、24、30、36、42、48、54 和 60 月接受随访。

其中,研究对于自杀意念出现率的统计由研究中心成员具体负责实施,统计员于研究全程密切观察并及时将患者已经出现的自杀意念、尝试性自杀行为以及他们认为可能有较大自杀风险的患者情况进行反馈。

研究将以下情况视为患者出现了较明显的自杀意念:抑郁症状快速评定量表自评版(the Quick Inventory of Depressive Symptomatology–Self Report ,QIDS-SR) 条目 12 得分为 2 或 3 分(条目对应选择项分别为:「一周内多次想到自杀,每次可持续数分钟」;「现实中尝试过自杀」);试验员负责填写的自杀意念量表中「在上一次随访结束后至今患者是否尝试过自杀?」条目回答为「是」;蒙哥马利-艾森贝格抑郁评定量表(The Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale,MADRS)(由研究中心人员对患者进行测评) 量表条目 10 得分 ≥ 4(对应选择项为:「我认为也许死了更好」及「开始为自杀做准备」)。

研究结果

研究最终纳入患者 795 名,其中,VNS 治疗组 494 人,常规治疗组 301 人。结果显示,基于 MADRS 评分,对两组间患者反应率的统计分析提示,两组间反应率差异有明显统计学意义(VNS 组及常规组累积反应率分别为:67.6%,95%CI 为 [63.5,71.7];40.9%,95%CI 为 [35.4,47.1],P<0.001);基于CGI 进步程度量表(CGI improvement,CGI-I)评分及 QIDS-SR 评分也发现两组患者累积反应率差别有明显统计学意义,VNS组较常规组累积反应率高。

MADRS 评分 ≤ 9 分时,认为患者病情得到显著缓解,发现 VNS 累积缓解率为 43.3%、95%CI 为 [38.9,47.7],常规组为 25.7%、95%CI 为 [20.7,31.1],P<0.001,两组间累积缓解率差异有明显统计学意义,基于 QIDS-SR 评分及 CGI-I 评分对两组累积缓解率的统计显示同样结果。

基于 MADRS 评分,发现 VNS 组患者首次反应所需时间明显短于常规治疗组(中位数分别为 12 个月:48 个月,P<0.001),此外,VNS 组反应持续时间明显较常规治疗组长,两组复发所需时间中位数为 12 个月、7 个月,P = 0.001,基于 QIDS-SR 评分的统计分析显示出类似结果。

使用 MADRS 评分数据对两组患者首次获得明显缓解所需时长进行统计分析,发现 VNS 组首次获得缓解所需时长较常规治疗组短(中位数 49 个月:65 个月,P<0.001),此外,VNS 组缓解效果持续时间较常规治疗组长(中位数 40 个月:19 个月,P = 0.10)。

研究还针对有 ECT 暴露史的患者进行了单独分析,通过筛检医疗档案,在 VNS 治疗组选入 290 名、常规治疗组选入 109 名有 ECT 暴露史患者。其中,VNS 组经 ECT 治疗有收效的患者五年累积反应率(基于 MADRS 评分)为 71.3%、95%CI[64.3,77.4],常规组则为 56.9%、95%CI[44.8,68.2],P<0.006。VNS 经 ECT 治疗无收效的患者五年累积反应率为 59.6%、95%CI[50.2,68.4],常规组则为 34.1%、95%CI[21.8,48.9],P<0.001。

基于副作用频率、强度和负担评定量表(the patient-rated Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating scale,FIBSER)对两组治疗办法安全性进行评估,发现两组间就量表答测结果上无明显差异,可以说明 VNS 相比常规疗法不会引发相关不良反应。对两组自杀意念发生患者数的比较发现,两组相较于各自基线数据,均表现出较好的自杀意念抑制效果,但 VNS 治疗组表现更为出色。

对两组全因死亡率的计算分析显示,VNS 治疗组死亡率为 3.53 人/千·人年(95%CI[1.41,7.27]),常规治疗组为 8.63 人/千·人年(95%CI[3.72,17.01])。VNS 组自杀成功率也较常规治疗组低,两组死亡率分别为 1.01 人/千·人年(95%CI[0.11,3.64])、2.20 人/千·人年(95%CI[0.24,7.79])。在本研究中,共有 15 名患者死亡,其中 VNS 组死亡 7 人,常规治疗组死亡 8 人。

临床启示

该研究提示,VNS 作为辅助手段治疗 MDD 相比于常规治疗有诸多优势,可显著提升患者反应率及缓解率,并可很大程度上降低患者自杀发生率及死亡率。一线医师在治疗难治性 MDD 患者时,不妨考虑使用这一手段,以期获得最佳治疗收效。

查看信源地址

编辑: 郑涵之

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论