专家共识:教你正确使用重复经颅磁刺激 (rTMS) 治疗抑郁症

2017-08-07 09:48 来源:丁香园 作者:肖春风
字体大小
- | +

重复经颅磁刺激 (rTMS) 是一种较其他常规疗法更为安全、对患者神经创伤性更小的抑郁症(MDD)临床治疗办法。rTMS 主要通过磁刺激前额皮质形成局部强磁场,进而使相应神经元去极化,由此起到调节修复脑内负责情绪调节、致发抑郁症状相关神经回路的作用。

对于 rTMS 治疗抑郁症的有效性的研究不胜枚举,美国食品药品监督管理局(FDA)在 2008 年首次批准了第一台 NeuroStar TMS 抑郁症治疗系统的临床使用,自此,针对 rTMS 治疗精神疾病的观察性研究的开展工作再未停息。在美国许多州,多种医疗健康保险已覆盖接受 rTMS 治疗的 MDD 患者,这提示 rTMS 作为一种新型绿色疗法越发为人们所熟知和接受。

调查显示,在美国,行 rTMS20 次到 30 次为一个疗程的抑郁症治疗预期花费在 6000 到 12000 美元之间,相比之下,用于 rTMS 的治疗费用较其他抗抑郁疗法相比要多出许多。但有两项研究显示,rTMS 疗法对一些常规药物治疗无明显效果的 MDD 患者来说效果极好且创伤性小,也可谓是物超所值。

考虑到以往并无权威文献指导 rTMS 疗法治疗 MDD 的临床行为,为了进一步规正现行的 rTMS 实施,美国国家抑郁中心协助网络(The National Network of Dpression Center,NNDC)召集多位 rTMS 应用研究领域的临床专家及重要学者成立项目组,在 NNDC 年会中通过电话会议拟定若干专家共识。

该共识依托文献主要来自 OvidSP MEDLINE(1990-2016 年发布文献)以及 PsycINFO(1990-2016 年发布文献)两大搜索库,文献语言限制为英文,要求主要研究对象为成年患者,初步纳入 1500 篇符合文献。此外,由 NNDC 任务组及 APA 任务组专家推荐认为有参考价值的文献也被同时纳入,最终有 118 篇文献纳入共识编撰参考范围。历经多次修稿,最终,NNDC rTMS 项目组主要成员之一、美国德克萨斯州西南医学中心精神科的 McClintock 学者将该共识发表于 2017 年 5 月的 Journal of Clinical Psychiatry 中。

rTMS 治疗抑郁的有效性

一项纳入 29 项针对高频 rTMS 疗效探究的随机对照试验(RCT)的系统综述结果提示,高频 rTMS 反应率的合并 OR 值为 3.3(95%CI,[2.35,4.64]),NNT 值为 6(95%CI,[4.4,6.8]);高频 rTMS 对应缓解率的合并 OR 值为 3.3(95%CI,[2.04,5.32]),NNT 值为 8(95%CI,[5.8,10.5])。另一项纳入 16 项双盲平行设计 RCT 试验的系统综述反馈出相似结果。

截至目前,已有 3 项使用 rTMS 治疗 MDD 的多中心 RCT 试验。第一例研究系企业资助,结果发现接受八字形线圈 rTMS 治疗系统进行治疗的 MDD 患者,有效反应率可达 24%,缓解率可达 17%,反观接受仿真 rTMS 治疗的对照组患者,反应率仅达 15%,缓解率为 8%。第二例研究系国家精神健康研究所(National Institute of Mental Health,NIMH)资助,结果发现八字形线圈 rTMS 治疗系统治疗反应率为 15%,缓解率为 14%,相应对照组反应率及缓解率均为 5%。第三例研究系企业资助,发现接受 H1 型线圈 rTMS 治疗的患者反应率及缓解率分别为 37%、30%,接受仿真治疗的对照组患者反应率及缓解率分别为 28%、16%。

在特殊患者群体中,rTMS 治疗有效性和安全性也有循证医学依据可循。既往研究发现,对于心境障碍青少年患者、围产期抑郁患者以及其他神经源精神障碍患者,如双相障碍、惊恐性障碍、强迫症、自我感丧失症、创伤后应激障碍及精神分裂症患者,rTMS 均表现出极好的安全性和有效性。

患者手术条件评估

实施 rTMS 前需对患者必要信息进行获取,这要求医师针对患者健康状态(包括既往病史及现病史、手术条件、神经状态、精神症状程度和用药史)以及体检结果进行全面的评估,这些信息对患者个体接受 rTMS 的安全性以及必要性有着决定性作用。具体操作过程见于本文表 1。

表 1 行 rTMS 需要获取的患者信息




rTMS 调制参数的设定

实际 rTMS 实际操作时,不同的强度、频率、刺激部位和线圈方向都会直接影响治疗效果,这些影响因素主要包括磁场强度、脉冲频率和持续时间。各因素对疗效产生影响概览见表 2。

表 2 各因素对疗效产生影响概览


对于 rTMS 实际操作的若干建议

具体操作建议内容见表 3。

表 3 rTMS 操作建议


对于维持治疗的几点建议

在使用 rTMS 治疗 MDD 达到预期效果后,后期还需必要的抗抑郁剂进行维持治疗,以此使得患者保持最佳的恢复状态。有研究提示,rTMS 治疗效果可维持 3 到 12 个月,但尚无 RCT 研究提供最佳的维持治疗方案。目前认为,使用「救援疗法」(rescue therapy)进行维持治疗的效果最佳,该疗法主要方式为患者出现症状复发的情况即重新进行 rTMS 治疗。此外,一些诸如药物疗法、体育锻炼及以上疗法所组成之联合疗法也为首选策略。

本专家共识就使用 rTMS 治疗 MDD 的具体操作提供了规范化指导,一线医师在取得文中提及的相关操作资质后,于实际操作中尚需多多注意微小的调制差别可能带来的不良反应。每一种治疗手段均有其优劣之处,尽管 rTMS 疗法被证明是一种安全性较好的 MDD 临床治疗推荐手段,但难免会出现一些出于预期的不良事件,还需每位医师谨慎待之。

查看信源地址

编辑: 郑涵之

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论