调节肠道微生态可改善抑郁症,真的吗?

2020-09-04 18:54 来源:丁香园 作者:
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雨后风凉暑气收,庭梧叶叶报初秋。

浮云尽逐黄昏去,楼角新蟾挂玉钩。

似乎只是一转眼,又到了一年的夏末初秋时节。春夏秋冬无声更迭,学术思想掷地有声。

近年来,儿童青少年情绪障碍发病率呈逐渐增高趋势,可见「少年不识愁滋味,为赋新词强说愁」的年代早已远去。

在 2020「精」英论道研讨会广州站研讨会上,广州医科大学附属脑科医院何红波教授深圳市康宁医院刘铁榜教授共同担任会议主席,同时多位精神医学界大咖受邀莅临,共同聚焦青少年人群,围绕自杀、双相障碍、抑郁症等精神疾病的现状分析、临床鉴别、诊治管理等内容,通过丁香园线上直播,分享学术经验,在学术思维碰撞中带来新思考和新启示。

聆音察理:青少年自杀现状与分析

自杀是许多欧洲国家 15~24 岁人群的第一位死亡原因,在我国是第二位死亡原因 1。自杀行为是处理儿童青少年心理问题的临床医师关注的焦点问题。北京回龙观医院李献云教授认为,是多因素而非单因素导致了青少年自杀行为的发生,需要面向青少年人群开展自杀预防、干预和治疗的研究工作。

从青少年自杀的特征看,青少年自杀行为的聚集或模仿现象比成年人更常见 2。自杀的死亡率从十几岁开始稳步升高,自杀未遂的发生率在 15 岁左右也达到高峰。那么,哪些危险因素促成了自杀行为的发生?李献云教授分析说,这些危险因素包括但不局限于遗传、心理、社会和文化因素,有时与个人的创伤和丧失经历结合在一起。心境障碍(如抑郁症等)、自杀未遂既往史、物质或酒精滥用、家庭冲突等是青少年自杀死亡及自杀未遂的危险因素,良好的人际关系、主观的个人幸福感和有效的积极应对策略则是保护性因素 3。性别、年龄、受教育程度、目前或既往的躯体和精神心理健康状况、被养育的过程、既往特殊成长经历等因素也将影响自杀行为。

这些因素应纳入自杀个体的评估,并进行积极干预。自杀倾向的治疗包括心理社会治疗和生物学治疗,前者内容涵盖心理健康教育、认知行为治疗 (CBT)、问题解决治疗 (PST)、人际关系治疗 (IPT) 等,同时联合心理社会干预,增强社会支持联络 4;生物学治疗则需根据诊断和症状表现选择药物治疗。

溯本求源:从双相障碍的生物学机制到治疗

双相情感障碍(BD)是一种严重精神疾病。其发病机制涉及遗传、免疫、肠道菌群等因素有关。从 BD 发病机制、病理生理到治疗的最新进展,浙江大学附属第一医院胡少华教授溯本求源,进行了精彩的学术分享。

在遗传方面,欧洲一项研究通过进行全基因组关联分析 (GWAS),发现了 109 个基因位点至少与两种精神疾病相关,并分析确定了三组互相关的精神疾病 5。另一项研究同样通 GWAS  不仅发现了 30 个 BD 相关的基因位点,而且同时证实 BDⅠ与精神分裂症有很强的遗传相关性,而 BDⅡ与抑郁症的遗传相关性更强 6。从转录基因组学上看,自闭症、精神分裂症和 BD 患者转录组广泛亚型水平失调,超过四分之一的大脑转录组受到上述至少一种疾病的影响 7。利用组织转录组的数据分析表明,肾上腺和胃肠系统存在精神疾病潜在的致病基因 8

免疫系统已成为 BD 发病和发展的重要因素。例如,在缓解型 BD 患者中,C-反应蛋白升高与广泛的认知功能障碍有关 9;对巨细胞病毒的长期抗体反应增强、对弓形虫的长期抗体反应降低,可能与 BD、BDⅠ型亚表型等有关 9。再从肠道菌群的变化来看,与健康者相比,BD 患者的肠道微生物多样性较低,且产丁酸盐细菌显著减少 10。另外,来自神经影像的研究发现,海马可能在情绪处理和调节中起主要作用,未经治疗的 BD 患者海马持续萎缩 11

BD 的病理生理研究同样也取得了进展。以 BD 与犬尿氨酸(KYN)途径为例,KYN 的遗传激活可通过影响单胺和谷氨酸能系统引发 BD12。研究表明,氯胺酮除了对 BD 患者有快速和持续的抗抑郁作用外,还影响 KYN 通路的关键成分 12

碳酸锂是预防 BD 发作的最有效治疗方法。但苏格兰的研究发现,苏格兰只有 5.9% 的 BD 患者接受了锂单一疗法,治疗效果并不理想 13。锂盐无反应性的 BD 患者的海马神经元具有生理不稳定性 14,而锂反应在 BD 患者中与遗传有一定相关 15

最新的研究表明,多巴胺和 5-羟色胺受体部分激动剂卡拉利嗪能有效较低成人双相Ⅰ型抑郁症患者的抑郁症状,同时对体重和代谢参数影响很小 16。使用抗炎药物塞来昔布联合米诺环素、免疫调节药物英夫利昔单抗治疗 BD 的疗效仍不显著 17,18,有待进一步深入研究。通过调节肠道微生态来改善 BD 的抑郁症状也是未来的研究方向。

双管齐下:青少年情绪情感障碍的治疗

来自世界卫生健康组织的报告显示,在儿童青少年中,抑郁症是致病和致残的第一位原因。儿童抑郁障碍患病率达 2%,青少年患病率约在 4%~8%。治疗上通过药物治疗和非药物治疗,双管齐下,来减轻症状和功能损害,缩短发作病程,防止复发。

上海市精神卫生中心彭代辉教授指出,抑郁症仅有心理治疗和药物治疗循证医学证据充足。原则上,轻度抑郁症首选心理治疗,治疗无效、症状加重,再给予药物治疗;对于中重度抑郁症急性期患者,建议优选药物治疗联合心理治疗,其中认知行为治疗(CBT)联合抗抑郁药物最有效。待症状痊愈,药物剂量不变,还需维持治疗 6~12 个月。此外,患者自杀风险的评估也应高度重视。

中南大学湘雅二医院张燕教授也强调,全面症状控制,实现功能恢复是抗抑郁治疗目标 19心理治疗在抗抑郁治疗中举足轻重,其中 CBT 是各级自指南推荐的一线心理治疗。研究表明,探讨序贯整合治疗 (急性期药物治疗成功后予以心理治疗) 对抑郁障碍可减少后期抑郁症复发和复燃的风险 20,对于儿童青少年抑郁症患者的治疗具有重要意义。

破解难点:青少年情绪障碍诊断与干预

青少年情绪障碍是指是指发生在青少年时期,以焦虑、恐怖、抑郁、强迫等症状为主要临床表现的一组疾病。在其诊断和治疗上有别于成人患者,存在诸多难点。国内精神医学界大咖对此分享了自己的学术经验:

西安交通大学附属第一医院马现仓教授:青少年抑郁症发病率愈来愈高。患者典型症状不突出,常表现为头痛、睡眠差等非典型症状,同时易激惹。在临床诊断上应注意抑郁症是否转为轻躁狂或 BD,以防误诊漏诊。治疗上首先要积极沟通,尤其是家长,在低剂量起始氟西汀或舍曲林的同时,注重结合 CBT 等心理治疗。

暨南大学附属第一医院贾艳滨教授:青少年抑郁症患者多伴有共病,如发育型障碍、强迫和焦虑,躯体症状较为常见。另外,抑郁症转为 BD 的比例较高,患者容易出现自杀、非自杀性的自伤行为。在治疗方面要注重非药物治疗,如心理治疗。药物治疗的选择非常有限,常用的氟西汀或舍曲林,剂量可从成人常用量的四分之一起始。期待有更多的药物及其它治疗方法能够提供更多的循证证据,写入治疗指南,指导临床决策。

昆明医科大学附属第一医院程宇琪教授:青少年的神经系统处于发育阶段,早期识别和干预可延缓患者病情发展,影响预后。青少年对各种伤害、刺激性事件的阈值较低,这往往成为情绪障碍的诱发因素。因此,青少年患者除了症状控制外,还要加强识别危险因素。而且,青少年患者病情多变,需在长期观察随访中明确诊断,制定个体化治疗方案,同时处理相关共病。

湖北省人民医院刘忠纯教授:青少年抑郁症患者的症状通常表现为躯体症状,如头痛,同时伴有易激惹、自残行为,为诊断增加了难度。同时还要关注患者是否还具有混合特征。在治疗过程中,对于单相抑郁伴混合特征患者可考虑使用鲁拉西酮。同时,情绪稳定剂也是可以考虑使用的药物。

总结

儿童青少年情绪障碍发病率呈逐渐增高趋势,发病机制涉及遗传、免疫、肠道菌群等,在诊断其诊断和治疗上有别于成人患者,往往症状不典型,病情容易发生转变,临床上应注意鉴别和随访。治疗包括使用药物治疗和非药物治疗,药物治疗应小剂量起始,非药物治疗则要重视如 CBT 等心理治疗过程。


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编辑: 夏莲

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