专家解读 DSM-5 新诊断:抑郁障碍伴混合特征

2018-07-30 10:11 来源:丁香园 作者:pekingkw
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DSM-5 中对抑郁障碍的诊断标注中增加了「伴混合特征」,对临床医生来说,这是一个既陌生又熟悉的诊断。因为在临床实践工作中,我们常常会遇到伴有混合特征的抑郁障碍患者,但在我们既往的临床意识中,对「混合」的临床理解仅限于双相障碍,而对抑郁障碍患者中的「混合」,理解甚少,或根本没有。

美国斯坦福大学医学院的 Michael J.Ostacher 教授,针对伴混合特征的抑郁障碍的诊断及治疗,向我们做了全面的解析,其文章发表在 2018 年 2 月的 J Clin Psychiatry 杂志上。

DSM-5 抑郁障碍,伴混合特征

A. 在重性抑郁发作的大部分日子里,几乎每天都存在下列至少 3 个躁狂/轻躁狂症状:

1. 心境高涨、膨胀

2. 自尊心膨胀或夸大

3. 比平时更健谈或有持续讲话的压力感

4. 意念飘忽或主观感受到思维奔逸

5. 精力旺盛或有目标的活动增多(社交、工作或上学,或性活动)

6. 增加或过度地参与那些结果痛苦的可能性高的活动(例如,无节制的购物,轻率的性行为,愚蠢的商业投资)

7. 睡眠的需求减少(与失眠相反,尽管睡眠比平时少,仍感觉休息好了)

B. 混合性症状与个体的日常行为不一样,且能够被他人观察到。

C. 如果症状符合躁狂或轻躁狂的全部诊断标准,则应诊断为双相 I 型障碍或双相 II 型障碍。

D. 混合性症状不能归因于某种药物(例如,滥用的毒品、药物或其他的治疗)的生理效应。

「混合特征」的前世与今生

从精神病诊断学的发展历史进程来看,对具有混合特征的「躁郁综合征」的争论由来已久。Kraepelin 曾将其命名为「躁郁精神病」(manic depressive insanity),而 Adolf Meyer 更是大胆推论,即「所有的情感障碍都可以归结为一种躁狂-抑郁综合征」。

在既往的 DSM 系统中,混合性发作是有别于躁狂发作和抑郁发作的一种独立诊断。在 DSM-4 中,只有躁狂发作和抑郁发作同时出现,且病程持续 1 周以上,才可称为混合性发作。

临床实践中,许多同时具有躁狂和抑郁症状的患者并不符合 DSM-4 的诊断标准,但我们常常用「混合状态」来描述,这就造成了标准与实践的偏差,故 DSM-5 在取消「情感障碍」的同时,也取消了「混合性发作」这一诊断术语,取而代之的是作为标注的「混合特征」,这一术语既用于双相及相关障碍,又用于抑郁障碍。

从症状和疾病进程两方面,DSM-5承认了双相障碍与抑郁障碍之间存在一定的重叠。而明确这一诊断的目的,是为了更精确地将具有混合特征的抑郁障碍患者与其他抑郁障碍患者区分开,以便在今后的临床实践及科学研究中更有针对性。

目前的数据表明,符合混合特征标准的抑郁障碍患者,罹患双相 I 型和 II 型的风险可能升高,且更可能出现持续性抑郁障碍和难治性抑郁障碍。因此需要对患者进行长程的监测,正如双相障碍抑郁相的患者使用抗抑郁药物一样,即使患者抑郁症状好转,也需严密观察,防止转躁。

「抑郁障碍,伴混合特征」的未来展望

由于既往无明确诊断,目前治疗可遵循的循证医学数据并不多,目前鲁拉西酮是唯一在该人群完成临床实验的药物。鲁拉西酮对多巴胺 D2 和 5-HT2A 受体具有高度的亲和性,FDA 批准的适应症为精神分裂症和双相 I 型障碍,抑郁发作(单药治疗或辅助锂盐、双丙戊酸钠),故其前期临床实验研究对象最接近 DSM-5 中抑郁障碍,伴混合特征的诊断。

回顾鲁拉西酮的一项单药治疗双相 I 型障碍,抑郁发作的随机双盲对照研究可见,研究对象中 37.5% 的研究对象符合 DSM-5 抑郁障碍,伴混合特征中要求的 3 中躁狂症状,而 62.5% 的研究对象仅有 2 种躁狂症状。结果显示,与安慰剂相比,鲁拉西酮(剂量从 20 mg/天-60 mg/天)能显著缓解抑郁症状,差异有统计学意义。其最常见的副作用为恶心及嗜睡,体重增加不明显。

虽然该研究纳入的研究对象并非全部符合 DSM-5 中抑郁障碍,伴混合特征的诊断标准,但由于大部分研究对象最接近该诊断标准,故我们可由此结果可推断,药物治疗(在该研究中为双相障碍抑郁相的药物治疗)对抑郁障碍,伴混合特征患者的效果是肯定的。

从鲁拉西酮的用药经验来推论,其他治疗方法对抑郁障碍,伴混合特征的患者应该也有一定效果,但其他新型抗精神病药物是否有效(包括单一用药及标准抗抑郁药治疗的辅助用药),传统的抗抑郁药物治疗在这一群体中治疗效果是否欠佳,目前尚缺乏足够的研究数据。

现阶段,我们对抑郁障碍,伴混合特征患者的治疗仍遵循现有循证医学证据的策略,即从单一的抗抑郁药物治疗开始,经足量足疗程治疗后病情仍控制欠佳者,加用新型抗精神病药物或安非他酮,最后可考虑合并 rTMS 或 ECT 治疗。

参考文献

1.Suppes T, Silva R, Cucchiaro J, et al. Lurasidone for the treatment of major depressive disorder with mixed features: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2016; 173(4):400-407.

2.Goldberg JF, erlis RH, Bowden CL, et al. Manic symptoms during depressive episodes in 1380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. AM J Psychiatry. 2009;166(2):173-181.

3.Dudek D, Rybakowski JK, Siwek M, et al. Risk factors of treatment resistance in major depression: association with bipolarity. J Affect Disord. 2010;126(1-2):268-271.

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编辑: 郑涵之

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