双相Ⅱ型障碍难处理?可以试试心理教育疗法

2017-07-29 00:45 来源:丁香园 作者:肖春风
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双相Ⅱ型障碍是一种高复发的心境障碍,临床特点是至少一次抑郁和至少一次轻躁狂发作。通常认为双相Ⅱ型障碍是双相Ⅰ型障碍较轻的发作形式,相较于躁狂症状,双相Ⅱ型障碍中的轻躁狂症状是一种严重程度较轻的情绪兴奋的情感体验。

一些研究发现,双相Ⅱ型障碍的病程和结局较双相Ⅰ型障碍差,有着更高的复发率,更急促的病情循环,更严重的焦虑症状和更大的自杀风险。也因此,双相Ⅱ型障碍患者的生活质量可能更差。

大部分精神障碍患者常不能较早发现自身情况并及时就诊,这一情况尤其在双相Ⅱ型障碍患者身上表现得尤为突出,主要原因在于轻躁狂症状常不足以对患者的社会功能造成较大影响。双相Ⅱ型障碍的这一特点或也是患者就诊延误的一大原因,现有队列研究结果表明,从患者发病到正确诊断平均需要约20年的时间。

双相Ⅱ型障碍最常用的治疗手段为药物治疗,情绪稳定剂和部分抗精神病药物为一线治疗药物。以往对于双相障碍的研究所纳入样本仅有少数双相Ⅱ型障碍患者,这些研究尚不足以指导临床治疗行为。尽管该方向研究匮乏的情况始终存在,尚有少数治疗性研究提示,心理疗法或可帮助减轻相应症状并预防病情复发。

目前,心理教育疗法是研究报告最多的双相障碍维持治疗的主要手段,多个指南也推荐其为治疗首选方法。现有研究结果提示,心理教育疗法在纠正患者不正确生活方式和预防复发方面有独到作用。

以往研究所采用的心理教育疗法常较为复杂,这使得这些疗法在大规模人群中难以实施。为了解决这一限制,发现实施办法简单的心理教育治疗手段的需求十分迫切。对此,来自日本关西学院大学人文科学研究生院心理科学系的Yuka学者在2016年9月的Case Report in Psychiatry中报道了一例利用操作简单的心理教育疗法有效治疗64岁女性双相Ⅱ型障碍患者的案例。

案例概况

患者,女,64岁,家庭主妇,有24年抑郁症病史。约一年前,患者出现言语增多和易怒的情况,并与医务人员和家人出现了言语冲突。因其主治医师拒绝开具患者要求的药物,患者转诊至他院。然而,患者并不满意就诊医院的治疗,后自动出院。患者出院后,常因胃痛前往急诊科就诊,但查无异常,急诊科医师建议其转诊至精神科。

患者后于我院就诊,初次检查发现,患者有言语增多、轻躁狂和傲慢的症状。根据精神疾病诊断和统计手册(DSM-Ⅳ-TR),诊断患者患有双相Ⅱ型障碍,并将诊断结果予以告知。患者得知诊断结果后,表示丝毫不在乎疾病的称呼,仅要求医务人员及时治疗自己以使自己恢复快乐和兴奋的状态,也就是医学上的轻躁狂状态。

调整患者用药方案,停止使用帕罗西汀,增加奥氮平剂量。在服药期间,患者每日在没有预约的情况下前来找寻医师,抱怨目前的服药方案。六个月后,患者心情变得开朗,能够保持定期随访。然而,患者要求重新开始服用帕罗西汀,她认为自己时感抑郁是因为选择了错误的药物服用。后推荐患者接受心理教育治疗。

此案例中心理教育采用教材为Living with Bipolar Disorder。在第一次心理教育时,首先采用自制量表对患者双相障碍的认知情况加以评估,患者各项回答正确率分别为:双相障碍疾病认知100%;对疾病症状认知66.7%;对疾病治疗认知60.0%;对疾病病理机制认知50.0%。采用内在状态量表(ISS)对患者心境情况进行测量,结果提示患者内在状态为混合型,但患者坚持说自己总是处于抑郁状态。在这一次心理教育中,嘱患者大声朗读教材双相障碍流行病学和诊断部分,患者并不辅以配合。

在第二次心理教育时,要求患者朗读教材双相障碍躁狂及轻躁狂症状、抑郁症状部分的内容。患者并不理解和接受轻躁狂是一种病理状态,其始终认为轻躁狂状态是自己所要追求的理想恢复状态。患者认为自己应该尽可能多的与他人谈话,因为患者认为他人十分享受与其谈话的过程。最终,患者坚信自己并未患病,并且否认自己曾出现过书中所描述的躁狂或轻躁狂症状。

在第三次心理教育时,嘱患者大声朗读混合型双相障碍和病程发展部分的内容。在朗读书中描述混合型双相障碍症状部分时,患者对自己疾病的认知出现了积极转变,患者承认自己目前的心境状态与书中描述极为相符。患者继而了解到自己出现易怒的原因并不是自己处于抑郁状态或是接受错误的药物治疗,而是因为自己对情绪掌控力差以及不能与家人进行有效的沟通。患者还认识到,当自己变得言语增多时实则会另他人感到厌恶,这同样是双相障碍具体表现症状之一。患者称:“心理教育让我能够直面疾病,我迫切想要客观地对待自己的情绪并掌控它”。

在进行第四次心理教育时,嘱患者朗读教材中描述如何控制双相障碍中的心境改变、药物治疗的重要性以及治疗目的部分的内容。结束后,问及患者感受,患者说,她希望她的家人也能够理解双相障碍的症状,并帮助她了解自己的情绪状态,这样可以帮助自己合理控制自己的情绪。

在进行第五次心理教育期间,嘱患者朗读如何合理调节日常作息、如何解决日常生活中出现的压力事件以及社会福利系统。结束时,患者称自己常感到自己可以更积极地投入到工作中、更多地出去放松自己,但因为自己刻意保持以往的生活方式,反而去选择做些轻松的家务或者干脆呆在家中。为了监督纠正自己,患者主动开始写日记记录自己的每日的心境变化。

第六次到第八次心理教育时,嘱患者朗读药物心理治疗部分内容。此次心理教育后,患者似乎开始相信奥氮平的积极治疗作用并不再要求医师开具帕罗西汀。患者继续每日书写日记,并切实将日常生活作为接受心理治疗环节的一部分。

在第十次和最后一次心理教育中,嘱患者大声朗读双相障碍病理机制和最新研究方面的内容。在这次心理教育中,对患者对于双相障碍的认知水平和心境状态进行测量评估。各部分正确率分别为:双相障碍疾病认知程度33.3%;疾病症状认知100.0%;疾病治疗认知100.0%;疾病病理机制认知100.0%。ISS测量结果提示,患者心境状态为躁狂/轻躁狂型。

研究结论

本案例中,该双相Ⅱ型障碍患者经过操作简单的心理教育后,对于双相障碍的理解以及情绪状态的认知得到了显著提高。经治疗后,患者可与家人及医务人员进行良好的交流,生活质量也得到了较好提升。

患者接受心理教育治疗伊始以及结束时对于双相障碍疾病认知水平并无明显提升,这可能与患者在接受心理教育治疗之前,在接受内科医师治疗时已经基本获得关于疾病的基础知识有关。

ISS测量结果的变化提示,患者起初内在状态为混合型,后期转变为躁狂/轻躁狂型。在患者测量为混合型的研究起初,该测量结果与患者本身真实心境状态并不一致,经过一段时间心理教育治疗后,患者ISS测量结果与患者真实心境状态恢复一致,为躁狂/轻躁狂型。出现这一情况的可能原因在于起初患者对于轻躁狂状态的错误认知,后经心理教育终于扭转。

研究提示,个性化的心理教育治疗可对诸多不同类型的病人起到可观效果。纵然每个双相Ⅱ型障碍病人在病史和病情发展速度上存在着较大差异,但操作简易的心理教育疗法的独特治疗目标,即针对患者对疾病错误认知进行有效纠正有其广泛的适用性。此外,心理教育疗法尚可大幅节省医疗费用,此案例患者用于心理教育治疗的费用仅为3300日元(合27.23美元)。虑及心理教育疗法的诸多优点,一线医师可依照此案例对双相Ⅱ型障碍患者施以治疗。

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编辑: 郑涵之

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