对于精神科医生来说，一提起锂盐，大家都是又爱又恨。毫无疑问，对于躁狂发作的急性期和维持期治疗，以及预防自杀方面，锂盐的证据是最为充分的，疗效大家也都能看得见，但是锂盐的副作用，也是让我们非常头疼的一个问题，以致于很多精神科医生都不敢用它。
这篇文章的目的，就是和大家一起来探讨下让我们又爱又恨的锂盐，来了解这个最熟悉的「陌生人」。
为什么入院的躁狂患者，还需要加用抗精神病药？
锂盐起效很慢，一般需要 1~3 周的时间，平均 10 天左右。但对于急性躁狂发作的患者而言，绝大多数是需要立马处理的，否则患者很可能出现一些破坏性行为。所以，对于锂盐起效的这段空窗期，需要使用中到大剂量的抗精神病药来进行辅助，而抗精神病药物的起效可能来源于其镇静作用，所以有时候，对于这类患者，还可以联用苯二氮卓类药物。
锂盐对哪些患者的效果最好？
首先需要询问患者有无双相障碍或抑郁症家族史，若有，进一步询问是否使用过锂盐进行治疗，治疗的效果如何？假如效果不错，那么该患者对锂盐的应答情况也可能不错。
一些研究提示，对于双相障碍发作像「躁狂-抑郁-缓解」这种模式的患者，也可能对锂盐应答较佳。此外，若患者属于晚发型、欣快型的双相障碍患者，也可以考虑使用锂盐进行治疗。
但对于发病较早、快速循环型的双相障碍，其疾病发作模式为「抑郁-躁狂-缓解」的患者，不太建议使用锂盐，这类患者对锂盐可能应答不佳。
若你打算将锂盐用于抑郁症的患者中，那么对于这类患者，锂盐的最佳适应证便是那些一年内抑郁发作 2 次或两年内发作 3 次的患者，但对于那些一年内抑郁发作 4 次以上的快速循环型的患者，则是不建议的。
当然，这一切建议都是需要按照患者的实际情况来决定，切不可一刀切。
使用锂盐时，患者需要完善哪些常规检查？
1. 肾功能：在使用之前，就应该做肾功能的检查，不仅可以看看患者的肾功情况，还可以作为基线观察患者后续肾功能的变化；此外，在用药时，建议每年复查 1~2 次肾功。
2. 定期查血锂浓度：一般来说，在开始使用锂盐进行治疗时，根据锂盐的药代动力学，需要在服药 12 小时后测血锂浓度。一般而言，急性期血锂浓度为 0.9 mmol/L~1.4 mmol/L；维持期为 0.4 mmol/L~0.8 mmol/L。但这个值不是绝对的，有的患者在治疗剂量下也会出现严重的副反应。对于儿童和老年人这类特殊人群，更应该较为频繁的监测血锂。
3. 测甲状腺功能：锂盐可导致患者出现甲状腺功能低下，血清中 T3 和 T4 降低，TSH 水平增高，甲状腺增大或肿大，尤其是那些 45 岁以上的女性；锂盐还可以导致甲状旁腺功能亢进，比如患者出现烦渴、尿量增加、食欲下降和恶心等。
4. 测体重：约有一半服用锂盐的患者会出现体重增加，若患者的体重比用药前增加了 5% 以上，那么需要评估患者体重增加的原因，并进行体重控制、行为锻炼。
如何减少锂盐的肾毒性？
绝大部分的药物都需要肾脏代谢，医生一定要注意患者肾功能情况，而对于锂盐来说，更是这样。对于服用锂盐的患者而言，有一部分会出现慢性肾功能损害，尤其是那些处于中毒剂量的患者，其损害主要是肾脏尿浓缩功能的损害，会导致患者出现烦渴、多尿或肾性尿崩症等症状。
对此，为了减少锂盐对肾脏的毒性，首先要进行血锂的检查，维持血锂浓度在一个安全且有效的剂量；此外，还需要定期检测肾功能，尤其是那些出现尿频的患者，若确定是锂盐导致的多尿和尿频，可以将患者的血锂浓度降至 0.4~0.6 mmol/L。
患者锂盐中毒了该怎么办？
一般而言，血锂浓度超过 1.5 mmol/L 就会中毒，若血锂超过 2.0 mmol/L 就会对机体产生持久性的损害。锂中毒时最常见的副作用便是恶心、呕吐、腹泻、震颤和意识模糊。
若前所述，这个中毒剂量并非是绝对的，若患者出汗过多导致脱水、感染导致高热、与利尿剂和镇痛剂合用致血锂浓度增加，都会导致患者即使在锂盐未过量的时候，也出现锂中毒的情况。
对于患者存在锂中毒时，该怎么办，具体可以参见精神时间以往的文章：「干货 | 教你全面阻击锂中毒」
参考文献
1. Ralph, J, Koek. Tips, Cautions, and Successes in Treating Bipolar Patients With Lithium[N]. Psychatric times, 2015.04.25(022).
2. 于欣, 方贻儒. 中国双相障碍防治指南（第二版）[M]. 北京: 中华医学电子音像出版社, 2015.
3. David, Healy. Psychiatric Drugs Explained,5th Edition[M]. American:Elsevier, 2008.
4. Stephen, M, Stahl. Essential Psychopharmacology:The Prescriber's Guide,2th Edition[M]. American:Cambridge University Press, 2006.
5. Diav-Citrin, O, Shechtman, S, Tahover, E, et, al. Pregnancy outcome following in utero exposure to lithium: a prospective, comparative, observational study[J]. Am J Psychiatry, 2014, (171): 785-794.
