长期服用精神药物获益更多还是伤害更大?

2019-08-06 10:40 来源:丁香园 作者:樊亚奇
字体大小
- | +

近期 BMJ 杂志发表一篇文章就长期服用精神病药物的利弊展开激烈讨论。丹麦哥本哈根北欧科克伦中心的 Peter 教授认为,人们应该停止使用大部分的精神药物,因为这些药物对身体有害,他质疑现有的研究设计低估了精神药物的副作用,却夸大了其治疗作用。但是,Allan 教授和 John 教授并不同意这个观点,他们认为目前研究结果支持精神药物的长期使用。

肯定:Peter 教授

在西方,精神药物的使用是人们死亡的原因之一, 65 岁以上人群中,每年有超过 50 万的人因为精神药物死亡,详见下文。精神药物的治疗作用需进行严谨证明,但是这些研究很少。

夸大治疗作用而对致死轻描淡写

研究者设计的随机对照研究没有恰当的评估药物的影响。几乎所有的研究都有偏倚,因为这些研究中患者已经服用了其他药物。这些患者是经过洗脱期后随机分配到安慰剂组的,「突然停药」通常会有戒断症状。

这个设计夸大了药物的治疗作用,增大了安慰剂组的副作用,这样导致了研究中服用安慰剂的精神障碍患者自杀。对自杀的漏报,是工业基金会的另一个问题。美国食品药品管理局对 10 万患者进行了荟萃分析,基于这些随机对照研究,Peter 估计服用抗抑郁药的患者自杀率是 FDA 报道数据的 15 倍。

评估死亡总数

对于抗精神病药物来说,Peter 教授的荟萃分析使用的是痴呆患者的安慰剂控制研究,因为他们在参与研究之前服用精神药物的可能最小。结果发现,治疗组的绝对死亡率是 1%。

芬兰人进行的队列研究中,精神障碍患者的死亡率--和所有其他类似研究都支持一个观点,那就是抗精神病药物的死亡率更低,这是不可靠的。那些没有服药的患者死亡率是很高的,并且与其他芬兰研究数据不相符,并且有 64% 的死亡没有计入统计。

一项队列研究对 65 岁以上的患者进行了分析,使用的是自身前后对照的方法,研究结果发现,这些患者服用抗抑郁药一年时,死亡率是 3.6%,比没有服用抗抑郁药时的死亡率高。

Peter 使用了丹麦的方剂统计,评估因为三类药而死亡的人数。因为药量减少而导致的死亡,是服用精神药物患者死亡的一个重要原因,这在老年人中尤为普遍。

治疗作用是什么?

随机对照研究不仅仅是基于「突然停药」的设计,也因为这些研究中的患者并不是完全不知情。加拿大考昆有一篇关于三环类抗抑郁药的综述,其中包含的一些研究为了防止破盲,在使用的安慰剂里面加入了阿托品药物,因为该药物有显著的副作用。这篇综述没有发现任何有意义的结果,其结果仅仅符合汉密尔顿量表的 1.3 分,最小的结果是 5-6 分。

一篇关于佛西汀和文拉法辛治疗重度抑郁研究的荟萃分析,表明在安慰剂组中的汉密尔顿分数额外降低 1.3 的话,仅仅需要很短的几天时间。因此,研究者等待了几天,如果患者服用的是安慰剂,或者患者完全没有接受治疗的话,研究者应该得到相似的结果,因为他们在安慰剂组看到的不是安慰剂效应,而是疾病的自然缓解。

对于焦虑症患者服用抗抑郁药最适度的副反应,也可以由破盲的偏倚来解释,因为这和抑郁症的那篇报道很相似。

精神分裂症的研究也很让人失望。在 FDA 最新的报告中,尽管这些研究中突然停药的现象不是很严重,并且破盲影响不大,但是阴性症状与阳性症状量表的结果仅仅是 6 分,而临床最低相关反应分数是 15 分,该研究远远低于 15 分。

注意力缺陷障碍(ADHD)治疗药物的有益作用也不确定。短期的疗效似乎被长期的负面影响取代了,动物研究表明,这些药物可以产生大脑损伤,这是所有抗精神病药物都有可能发生的。

长期负面影响

考虑到他们的治疗作用,作者认为我们应该停止几乎所有抗精神病药物,这样就不会有负面影响了,通过停用所有抗抑郁药、ADHD 药物和痴呆药物(因为破盲偏倚的结果可能是效果很小),又可以保留一部分抗精神病药物和苯二氮卓类药物的使用。

这可以提高大众健康水平,并且延长寿命。因为精神科药物长时间使用的话,有很强的副作用,往往在治疗严重疾病时才会使用这些药物,并且需要有一个逐渐减量的计划,但是这对很多病人来说是很困难的。

针对这种情况,我们需要制定新的指南。也需要大量撤回临床用药,因为很多患者已经对精神药物产生了依赖,包括抗抑郁药,并且他们需要帮助才能缓慢安全停药。

否定:Allan H young,John Crace

精神病治疗环境是普遍的、复杂的、昂贵的,并且通常是长程病。超过五分之一的残疾病是由精神疾病引起的。有研究显示,精神健康状况不好的人通常身体状况也不好,同时因为两方面而导致(长期的)影响结果。

有报道称,精神障碍患者的死亡率高,平均寿命短,比如:精神病和人格障碍。这些死亡率的增长一部分仅仅因为自杀,大部分是因为共患躯体疾病。因此,对精神障碍我们有一个任务,那就是努力减少治疗中的长期副作用。关键问题是,确定哪些药物的副作用比治疗作用大。

所有治疗的方式可能都有潜在的治疗作用和副作用,并且在彻底评估研究治疗中相关的治疗作用和副作用时,精神药物的研究应该比其他药物的研究多。这些治疗作用和副作用的评估是基于群体数据的,这些应该应用于患者的个体治疗中,并且为患者提供这方面的咨询,在考虑过程中个体的主观经验至关重要。

精神药物和其他日常、复杂医疗环境中的药物一样有治疗作用。Leucht 和它的同事通过荟萃分析,评估了精神药物和普通药物的治疗效果,结果发现,精神药物和其他药物一样有效。

副作用到底怎么样?

全世界的管理机构都要为药物的治疗效果和安全性负责。药物获得批准后,要有后续的服务。这可以进一步改善,或者确认或否认通常情况下药物的安全性,这些和受研究的人群不同,而是包括了不同药物条件。

有很多方法可以调控获得批准药物的安全性,包括自愿报告的数据库、处方管理、电子病例、患者登记和医疗数据库相关的记录。这些安全预防工作是为了确保药物可以有更多的治疗效果,更少的副作用。

然而,关于精神药物也有很多其他的观点,一些专家认为,药物研究的责任是提高药物的纯度减少副作用,而不是在现有研究基础上,寻找平衡性的方法。

过度担心

我们不清楚这些观点是真实存在的,还是偏见的表达,但是随着时间的推移,很多观点被证实是过度担心。以下举一些例子:

锂的治疗性和安全性长期受到质疑,一个早期的描述是,锂是「毒性安慰剂」。然而,近期的荟萃分析确认了锂的疗效,结果发现,锂的副作用比担心的要小很多。当然,锂的使用需要小心谨慎,但是近期斯堪的纳维亚人的数据表明,如果指南是根据长期最小副作用来制定的话,那么它还有新的治疗作用,比如减少自杀。

关于非典型抗精神病药物人们有类似的观点,尤其是氯氮平,有些医生和患者害怕这些药物的副作用可能增加死亡率。然而,最近长期研究数据让人们放心了,结果表明,死亡率和药物用量之间的相关性与担心的是相反的。此外,一些研究的作者指出:「与不使用抗精神病药物的患者相比,接受长期抗精神病药物治疗的患者死亡率低。」

Angst 和他的同事在研究中也得到了类似的结果,他用几十年的时间,研究了情绪障碍患者治疗的死亡率。研究纳入了 406 个情绪障碍患者,对他们随访研究 22 年或者更长时间。34-38 年后他们的死亡率是 99%,那时 76% 的患者已经去世了。这些作者得出的结论是,尽管事实上接受治疗的患者都患有严重疾病,但是,在所有长期药物治疗组中,死亡率显著偏低。

总之,精神药物在注册审批前后,其治疗性和安全性都要经过严格的评估。尽管一直以来的证据都不是很完美,但是以上长期研究结果的讨论令人放心。考虑到所有这些方面,作者认为,长期使用精神药物的副作用比治疗作用大的观点是错误的,并且有证据证明事实与之相反。

各位听了上述两派专家的辩论,你更支持哪一方呢?

点击关注「精神时间」微信公众号,即可获得 5 个丁当。

查看信源地址

编辑: psych004

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论