抑郁症和COPD都是常见病，病情往往非常严重，且两者常并存出现。实际情况中，往往忽视COPD患者包括自杀倾向在内的抑郁症状，因为临床医生常错误地将COPD的抑郁症状归为COPD的正常反应，并不将其认为是一个独立的疾病。
德国莱比锡大学精神和心理治疗科Ulrich Hegerl和Roland Mergl最近发表综述，详细介绍了慢性阻塞性肺部疾病（COPD）和抑郁症的共病率、COPD患者自杀风险以及这些患者的药物和心理治疗。文章近期发表在Eur Respir J上，现全文翻译如下：
研究背景
COPD和抑郁症都是常见病，病情往往非常严重，且两者常并存，这需要引起大众的关注。普通人群抑郁症的患病率为6.9%。所以抑郁症，这一COPD合并症也是一个常见的临床问题。
抑郁症常被漏诊；临床医生往往将包括自杀倾向在内的抑郁症状错误地被归入到COPD正常反应中，并不把它作为一个独立的疾病来按照指南进行治疗。考虑到现有抑郁症治疗方法能改善抑郁症症状和预后，我们应该按照指南来诊断和治疗合并抑郁症的COPD患者。
随机对照研究（RCT）发现，急性期抗抑郁药物治疗的平均效应量是0.3，预防复发期抗抑郁药物治疗的平均效应量是0.6。一般情况下，抗抑郁治疗可有效改善合并躯体症状的抑郁症。但在实际情况中，对于合并抑郁症的COPD患者，抗抑郁治疗的有效性未达预期。
因此这篇综述的目的在于：1）评估COPD患者合并抑郁症风险是否高于一般人群；2）详细阐述COPD患者自杀风险；3）根据现有综述和研究，综合评估合并抑郁症COPD患者药物和心理治疗的有效性，对合并抑郁症COPD患者的诊断和治疗提供实用建议。
COPD患者合并抑郁症的风险
如果COPD是抑郁症的病因，那么COPD合并抑郁症的发生率应比现有的要更高。在实际分析共病率时，往往存在方法学上的问题。COPD和抑郁症之间存在症状上的重叠，这会导致流行病学研究中抑郁症过度诊断的风险。但在常规临床治疗中，症状的重叠又会降低抑郁合并COPD的检出率。
抑郁症和COPD有着不同的临床症状（抑郁症：抑郁心情、对事物失去兴趣、过度负罪感和自杀倾向；COPD：咳嗽、咳痰、因气流受限导致的呼吸困难）。然而这两种疾病都往会因体力活动下降而出现下列一系列症状，如：孤僻、缺乏快感、疲劳乏力、失去活力、食欲减退、睡眠障碍和难以集中注意力等。
门诊就诊时临床医生询问患者病情、计数所有上述抑郁相关症状，会导致高抑郁症共病率的出现。临床医生直接观察抑郁症相关症状，如：精神发育迟滞，较为准确，但很难运用于门诊就诊，更不可能运用于电话随访中。
此外，抑郁症诊断性术语的使用不当会造成不同程度混合偏倚的出现。COPD患者最常见的主诉是“乏力”和“缺乏活力”，这两个症状定义过于模糊，对抑郁症诊断帮助不大。
在很多未合并抑郁症的COPD患者中，往往存在日间嗜睡、入睡快这种乏力表现；但是对于抑郁症患者来说，乏力往往典型表现为睡眠减少和入睡困难。这是两种截然不同的临床表现，但是有着相同的主诉。
COPD患者合并抑郁症的患病率
到目前为止，有3篇综述评估了COPD合并抑郁症的患病率。
第一篇综述评估了4个研究中COPD合并抑郁症的患病率，从7%到42%不等。其中两个研究发现，相较对照组，COPD患者合并抑郁症的患病率显著升高。因此，这篇综述作者并不能确定COPD患者合并抑郁症的风险会高于普通人群。
另一篇综述根据最近研究发现，相较对照组（11.7%），COPD患者合并抑郁症的患病率显著升高（24.6%）。但是不同研究对抑郁的评估方法也是不尽相同的；5个研究通过自我报告法进行评估，3个研究通过医生打分评估。有趣的是，研究发现抑郁患病率和COPD的严重程度（如：平均一秒用力呼气量）并不相关。
然而由于对抑郁症评估上存在方法学限制，上述综述并不能就抑郁障碍发病率得出结论。研究中 并未使用门诊就诊的方式进行评估，而是使用了问卷调查。需要指出的是，问卷调查只是一种支持性工具，适合特定病例的发现；但抑郁症的诊断需要通过和患者进行面对面交谈才能完成。
类似的，最近一个meta分析提示，COPD患者中抑郁症风险持续升高，相对风险比（RR）为1.69。随着抑郁症患病率的增高，COPD不良转归风险（COPD急性加重、肺气肿、慢性支气管炎）也不断增加（RR 1.43）。
最近有18个研究也发现，COPD患者中合并抑郁症的患病率较一般人群显著升高。由于研究对象和抑郁评分量表的不同，COPD合并抑郁症的患病率波动范围较大。有趣的是，研究也发现抑郁症的患病率风险并不和肺功能及COPD严重程度相关。
总体来说，COPD似乎并不是抑郁症的主要病因。COPD患者中抑郁症的高患病率很可能是由于这两种疾病症状的重叠所导致。有研究发现，COPD中抑郁症的患病率并不高于一般人群（COPD抑郁症患病率2.83%，普通人群抑郁症患病率4-10%）
COPD患者自杀
很少有研究评估COPD和自杀之间的联系。根据一项针对瑞典国民的队列研究发现，COPD能显著提高自杀风险，且是一个独立预测因子。最近的一个流行病学研究评估了COPD和自杀意念/自杀企图之间的联系。研究发现，27.2%的COPD患者承认他们曾经有过自杀计划；在无COPD人群中这一比例只有19.6%。
当比较两组间自我报告的自杀企图时，差异更明显（COPD患者15%，无COPD患者6.6%）。一个大规模病例对照研究发现，相较那些没有重大慢性疾病患者，COPD患者自杀RR显著升高（COPD患者3.1%，无重大慢性疾病者1.9%）。相较那些没有重大慢性疾病患者（3.1%对1.9%）。
COPD患者合并抑郁症的治疗策略
COPD患者合并抑郁症治疗有四个重要的原因：1）COPD患者合并抑郁症往往导致生活质量显著下降、医疗费用上升、急性加重风险增加和住院率升高；2）抗抑郁药物和心理疗法对抑郁症的治疗是有效且可行的；3）抑郁会对COPD患者肺康复产生负面影响（特别是呼吸困难）；4）抑郁症往往导致COPD患者依从性差。
1、抗抑郁药物疗效
（1）三环类抗抑郁药物
目前只有3个双盲临床研究对三环类抗抑郁药物（TCAs）：多虑平、丙咪嗪（联合地西泮）和去甲替林的疗效进行了评估。
Cohen等研究比较了去甲替林和安慰剂在抗抑郁治疗上的疗效。但是只有30名患者完成了研究，研究失访率高。其他研究中存在着更严重的方法学缺陷，因此对于使用TCAs治疗COPD合并抑郁症患者并没有获得一个确定的结论。
此外，TCAs的副作用也会影响COPD患者对其接受程度（尤其是抗胆碱能和抗组胺类药物的镇静副作用）。
TCAs不会对COPD患者肺功能、呼气峰流速和动脉血气中产生影响。
（2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
目前已有4个针对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的研究，研究的样本量均>10名，研究药物包括西酞普兰、氟西汀和帕罗西汀。
总体来说，相较安慰剂，针对COPD合并抑郁症的治疗上，SSRI未有显著统计学差异存在。研究中失访率较高（21-50%），不同研究中抑郁评定量表也各不相同。多种药物治疗失败和对药物副作用的恐惧心理是造成COPD合并抑郁症患者高失访率的原因。
研究发现，SSRIs不会对COPD合并抑郁症患者的肺功能产生明显负面影响。应用帕罗西汀不会对COPD合并抑郁症患者肺功能会产生显著影响；呼吸症系统状无恶化，呼吸困难症状略有改善。
（3）抗抑郁药物对于肺功能可能的不良副作用
抗抑郁药物和COPD常用药物之间有数个配伍禁忌。虽然大部分抗抑郁药物没有原则性的药物配伍禁忌，但氟伏沙明和金丝桃茶碱不能同时使用。安非他酮往往在不注意的情况下出现使用剂量过度，因为该物质常用于不同品牌戒烟产品中。
COPD患者合并自杀或精神症状表现的抑郁症时，可给予使用抗精神病药物治疗。典型和非典型的抗精神病药物常和抗抑郁药物联合应用于有精神抑郁患者的治疗中。
一些非典型抗精神病药物本身具有抗抑郁效力，使用该类药物治疗抑郁症时，不需额外使用抗抑郁药物。到目前为止，尚无关于典型和非典型抗精神病药物在COPD患者中的不良影响的报道。
2、心理治疗
最近一篇包含6篇RCTs研究的综述，评估了COPD合并抑郁症患者中认知和行为干预治疗的疗效（特别是认知行为疗法，CBT）。
大多数研究发现，CBT会使COPD合并抑郁症患者抑郁症状显著减少。因为可能存在发表偏倚，所以到目前为止并未取得一致的结论。RCTs研究也发现，对照组的抑郁症状也显著下降。此时需明确，COPD组抑郁症状改善是否要好于对照组，这点非常重要。
到目前为止，只有一个研究发现，对COPD患者来说，相比标准治疗，CBT有更强的抗抑郁疗效。其他研究中，标准治疗和CBT治疗之间未发现存在明显差异。
最近的一个meta分析得到的结果与这些发现相一致。研究发现，在自我报告症状的合并抑郁症的COPD患者中，相较标准治疗，CBT治疗只能轻度改善疗效（无统计学意义）。研究发现，CBT有着类似于COPD宣教的抗抑郁效力。
实际转归
抑郁症和COPD的症状经常是重叠的。COPD本身的相关症状会使抑郁症状的数量增加，导致误诊为抑郁症，这使得COPD患者合并抑郁症的发病率被高估。这个偏倚可以解释了，为什么一些流行病学研究中COPD患者合并抑郁症存在高患病率。
如果没有这些偏倚存在，COPD患者合并抑郁症患病率可能不会像预期的这么高。COPD是否是抑郁发病机制中一个强有力的致病因素遭到了质疑。有研究发现，抑郁症的患病率和COPD严重程度无关，COPD患者中抑郁症的患病率甚至比普通人群要低。
有研究指出，23%的患者在COPD起病之前，已经经历过抑郁发作。这一发现进一步说明，COPD和抑郁症无显著相关性这一事实。所以不能简单的将抑郁表现认为是COPD的正常、可理解的反应；甚至当患者自己也认为是COPD导致他们的抑郁情绪的出现时，需要特别引起重视和注意。
这就提出了一个问题，临床医生怎么区分抑郁症状是COPD的正常心理反应还是抑郁症的表现。
下列标准和抑郁特异症状可以为日常临床实践中对抑郁症的诊断提供帮助，包括：内疚感（“我是家庭的负担”）、严重的缺乏快感（“即使我的孙子来看望我，我也不感到快乐”）、情感麻木（“我完全没有感觉，即使我死了，我也不会感到悲哀”）、自己感到精神高度紧张（“我好像总在爆发/崩溃的边缘”）、难以放松和入睡困难（“精疲力竭，但是仍然没有困意”）、既往抑郁发作病史、有阳性情感障碍家族史、自杀倾向和妄想性抑郁症（典型表现为罪恶妄想或做错了事情、贫困或疑病妄想的错觉）。
对这些患者须注意护理，以降低自杀风险。有必要对每个有相关抑郁症状患者进行评估。
在抑郁症的药物治疗发方面，目前对于合并抑郁症的COPD患者尚无足够证据说明，使用抗抑郁药物治疗能改善疗效，但也不能证明抗抑郁药物治疗无效。因此直到被证明是错误之前，我们就认为抗抑郁药物对于那些不合并COPD的抑郁患者是有效的。
因为SSRIs存在过度应用安全性问题，而TCAs很少有副作用，因此应首选TCAs进行治疗。大多数指南都指出，对于中重度抑郁症患者应给予抗抑郁药物进行治疗。需要强调的是，在使用抗抑郁药物之前，抑郁症必须得到明确的诊断，这样才能避免过度给药。
根据抑郁症的诊断标准，部分可以通过COPD解释的临床症（如：睡眠问题）不应作为抑郁的临床表现。
超过50%的COPD患者有睡眠问题，抑郁症患者中这一比例更高，因此可给予这些患者安眠药治疗，如笨二氮卓类药物。事实上，对这些患者，笨二氮卓类药物可有效改善睡眠质量。然而，这类药物存在依赖性，所以不能长期使用。
此外，有一些病例报告指出，在COPD患者中使用笨二氮卓类药物可出现肺部不良事件（虽然不是所有研究都得出这一结论）。
到现在为止，COPD患者心理治疗的疗效并不令人信服。但是也没有证据能说明心理治疗对这些患者是无效的，所以根据指南，应给予这些患者提供心理治疗。CBT是心理治疗中对抑郁症治疗最有效的。最近发表的英国国家卫生和护理COPD指南推荐“应对抑郁和焦虑进行明确诊断和合理管理”。
