英国精神病学培训中精神分析的观点及其地位(综述)

2014-09-29 10:04 来源:丁香园 作者:樊亚奇
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在19世纪后期和20世纪早期,从西蒙·弗洛伊德和他同时代的人提出的观念开始,精神分析观点和精神病学之间就有了含糊不清的关系。

随着时间的流逝,尽管在现代精神分析思想中,弗洛伊德的观点已经有了发展并且被修改,但是,提到它在精神病医生培训中的重要性时,在当代精神病学中,经常看到人们对精神分析的矛盾心理。

英国皇家精神科医学院的Laura Allison,针对精神分析观点在英国精神病学培训中的地位,进行了研究,并进行了详细阐述,文章近期发表在Lancet Psychiatry杂志上。

文中,我将阐述一些精神分析的主要观点,我认为这些观点在当代精神病学培训中是必要的,我也会讨论一些问题,这些问题阻碍了这些观点在精神病学中的应用。

此外,我们还会探索精神分析观点在一般精神病治疗设置中的应用,并且他们主要是作为正式精神分析治疗来使用的。

毫无疑问,精神分析的观点被划分到卫生保健领域中,然而,有可能因为当代卫生保健系统专业人士的压力,这些观点因为没有经过人们的深思熟虑和深入理解,就被排出在系统之外,没有得到充分的应用。

弗洛伊德1856年出生,在他开始他的精神分析生涯之前,是一名专业医生和神经病学专家,他试图去理解体征和符号之间的复杂关系,以及意识的状态,它可以使他们加速或者对他们有帮助。

弗洛伊德曾与精神病学专家Jean-Martin Charcot对一起工作,而Charcot对神经症很感兴,,那时他开始进行挑战,用一个新的框架去揭露人们心灵的力量。随着时间的过去,这个框架开始基于两个心灵模型:形态学的和结构学的。

前者得出的概念是心灵是由潜意识、前意识和意识构成;后者把心灵分为三个结构:本我、自我和超我。这两个模型放在一起,就得出了心灵的一个更加完整的蓝图。

尽管,弗洛伊德的精神分析理论和基于这些理论的方法,弗罗伊德自己把精神分析发展为一种科学的方法,去了解潜意识的心灵,但是,因为它的非科学性而经常受到人们的批判。

事实上,他尝试理解心灵的一个努力,被叫做科学心理学计划。写于1895年,书中写了一种方法,弗洛伊德用这个方法提出了一个概念,心灵的能量是如何被神经系统的物质所处理的—也就是他们之间发生的神经和心理过程。

尽管弗洛伊德自己在这个计划上失败了,但是一些同时代的人指出,它中间包含的理念应该被再次提出来。

因为自从这个计划提出来以后,神经系统科学已经有了可观的发展。并且已经有人做了研究,去检验心理治疗是否能改变大脑的生理机能,以及是如何改变的。

显而易见的是,这些科学调查的特定概念,是人们创造出来的,并且因此容易受到相似缺点的影响,有人批判弗洛伊德理论的观点。

换句话说,无论询问者用多大的努力,去有意识的做到客观,它仍然是主观的,并且有询问者自己愿望和信念的偏见。

弗洛伊德的内驱力理论(1905年之前提出来),描述心灵在体内平衡的本质,以及它的能量。例如,来自本身(力比多)的天生本能的能量,是潜意识的并且对有机体的生存是必要的,如果体内想保持平衡,就要满足它。

在普通的发展过程中,心灵被迫发展出自我,通过与环境相互作用,为内驱力寻找适合的满足。超我是父母影响的沉淀,它作为本我的平衡者。

结构学和形态学模型可以用来形成个体心灵能量的相对分配,因此调查因素会影响他们的临床描述,以及心灵状态。

心理能量是符合这些观点的,或者集中在这些观点上,这是弗洛伊德心灵的经济学模型。重复的梦和想法与创伤事件有关,可以理解为过于关注创伤事件记忆的心理能量。

1910年,弗洛伊德宣布了反移情作用概念的重要性。这个概念的定义是,精神分析师无意识的感受,这是由来访者对分析师的感受引起的(移情)。

来访者对分析师的移情,受与重要他人早期经验的影响,并且可以通过象征性重要关系反映出来,比如患者和他的医生或者治疗师之间的关系。

弗洛伊德早期认为,反移情会阻碍来访者的分析,它的存在,说明了分析师还没有足够地理解他们自己的潜意识冲突。然而,他后来改变了他的想法,并且精神分析师展示了,反移情在精神分析工作中是如何起基础作用的。

理解反移情对临床医生来说也是有用的,他们试着帮助患者理解心理压力,并且将其修通,而同时又没有心理学的干预方法。

对精神分析本身而言,已经有很多重要的流派观点;可能大部分是梅兰妮·克莱因和安娜·弗洛伊德的观点,在20世纪中期,有一系列的会议,我们叫做论战,试图说服她们不要这么做。

到现在,现代精神分析还在发展,这些不同点已经被意识到,并且被修通,而且不再有先前与精神分析的英国社会的分立。

我认为,这些不同流派的观点,提供了更加宽泛的、多样性的理论工具,让我们理解了在临床治疗中会发生什么。例如,克莱因和她的同事提出的隔离的概念,安娜·弗洛伊德提出并详细阐述的自我防御的概念。

精神分析的观点能够在现代精神病学中存在,是因为在英国精神病医生的培训中,要强制性的完成一个长期案例,这是个非常典型的动力学治疗案例,包括与来访者一周一次的会面,为期一年。

此外,对一个短程心理治疗案例来说,一般会用到认知模型。心理动力学和精神分析的原则,或多或少可以互换使用。普通的心理动力学治疗和精神分析治疗之间主要的不同点是,每周见面的次数,治疗的持续时间,以及设置。

然而,他们使用的是共同的理论基础。精神医生培训中,另一个强制进行的部分是,案例为基础的小组讨论(巴林特),这给医生提供了一个空间,在这里探索医患关系中的情感部分。

一些精神科医生在培训中,也会选择接受个人体验。个人体验是一个很重要的方式,可以让医生巩固并且探索个人和专业,反映在实践技能上。

精神病学培训的心理治疗部分,让医生不仅仅获得了心理治疗本身的经验,也可以让他们长期与患者见面,这样获得知识,那就是稳定的重要性相关、可靠的治疗关系、理解移情和反移情现象,并且欣赏无意识冲突和沟通的重要性。

一些医生如果对这种思想方式感兴趣的话,他们会继续接待更多的来访者,并且接受更多的心理动力学或者精神分析的培训。

成人中从事精神病学生涯之路的决定,可以被错误的影响,就好像在普通的成人培训,还是几乎少见的成人医学心理学培训,二者之间做选择。

前者是生物模型,主要焦点是精神疾病治疗,后者(根据英国大多数岗位)会探索患者的叙述,但是药物学和生物学的观点就会被忽视。

当然,这不像所说的那么极端,但是事实上,这对那些精神科医生来说,似乎很容易变得不同。作为人类,我们似乎很自然的倾向于一成不变,甚至诋毁我们知之甚少的那部分生活。

也许当主题很近的时候,这是最容易发生的,但是与我们的特长不是很一致。轻微不同的自恋是大家熟知的现象。

一般而言,对精神科医生来说,长期随访他的患者是以前的事情。我认为,在一次急性疾病以后,一个好的普通精神科长期随访,通过提供一个安全的基础,可以为患者提供支持,并且让其恢复,用一个建设性的方式建立他们的生活。

不幸的是,考虑到当前经济条件的限制,面对所有公共部门的卫生保健服务,证明长期的精神科随访,和长期的心理治疗都有效,变得更加困难。

与短期干预相比,长期心理干预有效性的客观证据,很难收集,同时调查前者时,要考虑到现存的大部分有效方法的使用。

但是有大量的证据,证明了心理动力学和精神分析形式的心理治疗有效,最近发表的综述帮助解除了一个神话,那就是,在公共卫生部门,没有实验性证据支持正式心理治疗的使用。

并且,心理治疗部门包括那些基于精神分析观点的治疗,现在从他们的来访者中常规地收集了结果性方法,这样已经发展出一个协调性的工作,去评估心理治疗的干预方法,这个工作是本土化的,也是大样本、系统性综述和荟萃分析的。

一般来讲,对精神病和精神健康专家来说,精神分析的观点是重要的工具。治疗师鼓励他们深入思考,并且设想症状和治疗对个体的意义,不仅仅是一个以一及十的方法。

在修通精神卫生服务系统的时候,可以使用心理动力学的思考去理解复杂的患者经历,在恢复过程中,当遇到意外的或者可以忍受的困难时,它作为一个概念性框架去重新检验治疗计划,是尤其有用的。

这可以被临床医生使用,去理解他们自己对特殊临床情况的反应,并且针对心理压力和干扰,在处理行为带来的反应时是一种受欢迎的方法。

英国国民医疗保健制度的财政消减,可能意味着人们在获得帮助之前,不得不陷入严重的心理困难中。

英国心理治疗议会和英国精神分析议会成员的调查,表明了心理治疗要在为患者提供的公共医疗服务中维持下来,近期需要做艰难的斗争,并且要列在考虑之中,考虑需要这样的服务的人。

心灵是复杂的物质,不单独服从于危机干预。它的发展需要几年的时间,并且不是独立发展的,但是与他人必要的心灵相互交流中,这就会出现。

即使心灵足够发达下,考虑到正确的(更精确的说是错误的事)严重的外部环境可以造就精神疾病,这样的话我们认为是最适合的环境,就像第一次世界大战中,士兵的精神疾病中应用的那样。

通过逐渐的消减卫生服务资源,就更加确定需要危机干预了。在为精神卫生困难的人提供长期专业支持和治疗的重要性方面,我们做最小的冒险。因此,我们可以减少人际关系的重要性。

重复的危机仅仅会混合成初级的问题,因此如果危机干预方法和药物,对个体或者人口水平没有帮助,我们需要支持严谨的规定、长期的治疗、包括精神分析角度的治疗和干预。

治疗需要经过调整,这样我们必须有选择。为患者的委员会服务,财政压力越来越大,并且这提出了一个可以理解的需要,来采取短期观点,这可能与长期的心理现象不相容。

这可能是一种短期保护社会的方式—通过我们的行为,和心灵的重要性,拒绝这些,我们保护自己,不去接受人们是易受影响的。在长期的发展中,我们需要付出代价。

在精神科医师培训中心,使用精神分析的观点,作为一个概念性的工具,以及以后需要继续鼓励使用。

如果没有他们,我相信精神卫生健康将会努力去理解、并且解释复杂的动力学,医生—患者之间,或者专业人士—患者之间相互作用的动力。

对于后续的培训来说,今后要确保公共卫生服务可以继续提供精神分析形式的治疗,就需要考虑长期干预的重要性,以及临床医生和患者之间关系的治疗性价值。

没有严重性和长期医疗的合作关系,进一步的关系就会持续遇到问题,这些问题我们目前都还没有解决。

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编辑: psych004

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