NEJM综述：强迫症治疗

继专业坑爹户张默吸毒被抓后，《监狱风云》再添两位重量级艺人—房祖名和柯震东，短短几小时，相关报道便迅速占据实时搜索第一名。在吸毒被抓前，房祖名近日曾现身浙江卫视《我不是明星》，有房祖名在的场合必会提到他无所不能的老爸，他在现场大爆父亲成龙的猛料。

他说：“我爸的癖好有很多，除了收集木头和电影道具，他还有很严重的强迫症和洁癖，他有时候还会拿吸尘器到外面花园里去吸尘，还不让别人帮忙，因为他觉得别人吸得不干净。”

天呢，我和我的小伙伴们都惊呆了！像成龙这样的国际巨星也患有强迫症？其实不必惊讶，很多人患有强迫症，其症状会被患者努力隐藏起来，也许你的身边就有强迫症的患者，只是你不知道而已。

那么强迫症是怎么样的呢，又应该怎么治疗呢？请跟随丁香园精神频道一起深入的了解强迫症，针对强迫症的治疗疗效较为局限，所以这篇来自顶级期刊NEJM的文章侧重点主要为强迫症的治疗。

强迫症是临床上较难治愈且预后较差的一种神经症，其病程迁延，症状改善较慢，如果得不到及时、正确的诊断和治疗，将会严重影响患者正常的生活和工作，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和负担，令人唏嘘的是，很多患者因强迫症症状而走向自杀之路来寻求解脱。

目前证实暴露与反应阻止疗法（ERP）、认知疗法和药物疗法是对强迫症最为有效的治疗方法。按照NEJM文章的规律，本文将以一个常见的强迫症患者的病例出发，着重介绍了这几种疗法的操作原则、疗效分析以及比较其他治疗方法，最后对强迫症治疗目前存在的问题和未来的研究方向进行探讨。

本文由美国芝加哥大学精神病学与神经行为科学的Jon E. Grant博士于2014年8月14日在线发表在 the new England journal of medicine杂志上。

1． 前言

天才在左，疯子在右。自古天才与疯子只是一步之遥。生活中的我们还未站在巨人的肩膀上，便沦落为“疯子”在世间忍受着强迫症的痛苦，这种痛苦究竟何时到头?

不停的整理房间，所有物品必须按颜色按顺序整齐放好，房间必须保持整洁，一遍又一遍的打扫房间和整理房间的物品，直至自己满意为止。你是不是恨死这样的自己了。

如果告诉你，许多名人都有强迫症/强迫症状，但一些研究表明，正因为有强迫症的人过分追求完美，所以他们更易取得成功，听到此点，你是否会感觉些许安慰？那么，让我们一起来看看都有哪些名人有强迫症/强迫症状。

霍华德·休斯

历史上最饱受强迫症折磨的名人当属霍华德·休斯，是美国著名的航空工程师、企业家和电影导演，提起他的名字，美国人无人不知。然而，就是这位将神话与怪异集结一身的天才人物于中年时患上了强迫症。

由于害怕外界的灰尘和细菌，他将自己房间的门窗用塑胶布密封，为了拿一样物品，必须用6-8张纸巾，就连吃他最喜欢的豆子，也要用特殊的叉子把豆子按大小排序后再吃。这是典型的顺序强迫症与洁癖强迫症的表现。最后，由于饱受强迫症折磨和严重依赖可卡因，休斯形容枯槁，难以辨认，当他逝世时，只能依靠指纹来辨认身份。

查尔斯·狄更斯

十九世纪最伟大的作家查尔斯·狄更斯，他一天中要梳几百次头发，在平时他喜欢接触某样东西三次，认为这样能带来好运，睡觉时他喜欢头朝北极的方向，认为这样能激发他的创作灵感。

贝克汉姆

这位英国的足球王子想必大家都不陌生，传球精准，任意球脚法独步天下。堪称完美球员的贝克汉姆在家中也是一个绝对追求完美的人，贝克汉姆在接受采访时称，“我摆东西时，要么把它们排成一条直线，要么就必须成双成对。我会把百事可乐放在冰箱里，如果正好多出一罐，我就会把它放到另一个橱柜里。”

病例回放

一位父亲带他的19岁儿子去他的家庭医生那里就诊，因为他的儿子每天洗手达百次之多，并且在不经过自己反复清洗之前，不碰任何人碰过的东西。由于害怕被细菌污染，他的儿子整日把自己锁在屋子里，也不进食，这让他的儿子感觉生不如死，但又无可奈何。

尽管父亲说，他的儿子对个人卫生问题一直很挑剔讲究，但是这个问题从两年前就开始了，现在已经对儿子以及家庭生活造成了严重的影响。针对这种情况，我们应该如何对这位患者进行评估和治疗呢？

2.  概述

强迫症是以强迫观念和（或）强迫行为特点的神经精神疾病，患者总是被侵入性的思维所困扰，患者常感到不安、恐慌或担忧，借以通过某种行为达到减轻焦虑舒缓压迫的目的。强迫症的基本症状是强迫观念和强迫行为。

强迫观念是在任一时刻反复在患者脑海中出现并且使患者陷入痛苦或焦虑的一种侵入性的不必要的思想（如污染），表象（如暴力画面）或意向（如刺伤某人）。患者试图忽略或压制这些带有其他想法或行为的强迫观念，但常常无所适从。

强迫行为或强迫仪式是患者屈从于强迫观念而反复出现的行为（如反复洗手）或心理活动（如计数）。强迫行为是患者为了压制或减少自己的焦虑、恐惧、担心而所采取的行为。

2.1 强迫症诊断标准

2.2 临床表现

每个人偶尔会被一些事情所困扰。然而，强迫症的诊断通常意味着强迫性思想每天持续一小时以上。此外，与强迫症有关的强迫观念既不是突然发生也不是以一个特定事件而结束。并且，强迫症患者通常不会意识到自己的强迫思想，大部分患者都有多种强迫观念和强迫行为。

强迫观念的几种表现：

1.强迫怀疑：对自己言行的正确性反复怀疑，如反复检查是否关好门窗，忘记带钥匙

2.强迫性穷思竭虑：明知毫无意义，却反复思索一些无意义的事，如为什么太阳不是方的？

3.强迫联想：患者脑海中听到或看到某一观念或一句话，便自然而然地想到另外一件事物

4.强迫回忆：脑海中反复出现经历过的事

5.强迫计数：对可以计数的物品强迫性计数，如计数路人

强迫行为的几种表现：

1 强迫检查：患者为减轻强迫性怀疑采取的措施。如反复检查自己是否忘记锁门

2、强迫清洗：为了消除对脏物或细菌污染的担心，害怕被污染或是污染其他人，害怕被细菌、传染病或是其他环境因素污染，害怕被品质恶劣道德败坏的人污染

3、强迫询问：为了消除怀疑给患者带来的焦虑，常反复询问他人给予解释

4、强迫性仪式动作：患者为减轻或防止强迫观念引起的紧张不安采取的动作。如，每天必须10点上床睡觉

5、强迫性迟缓：因仪式动作而行动迟缓，如出门前反复检查门窗是否已锁，而导致上班迟到。

2.3 临床要点

1、强迫症是以强迫观念和（或）强迫行为特点的神经精神疾病，患者总是被入侵式的思维所困扰，患者常感到不安、恐慌或担忧，借以通过某种重复行为达到减轻焦虑舒缓压迫的目的。

2、强迫症患者常易被误诊为焦虑或抑郁症，所以，及时、正确确诊对强迫症的治疗非常重要。

3、只有大约三分之一的强迫症患者接受了适当的药物治疗，不到10%的患者接受了循证心理治疗。

4、治疗强迫症的一线疗法包括暴露于组织反应法（ERP）和选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRIs）。ERP通过反复长时间的暴露于诱发恐惧刺激的条件下，使患者逐渐适应恐惧，以达到治疗目的。SSRIs是通过提高突触间隙的5-HT的浓度而达到抗抑郁作用。较抑郁性焦虑相比，强迫症患者通常使用高剂量的SSRIs。

3.  流行病学

强迫症是继抑郁症，酒精/药物依赖，社交恐惧症之后，第四位常见的精神障碍，终身发病率为1%-3%。世界卫生组织将强迫症纳入全球非致死性疾病的主要原因之一。

成人强迫症患者男性与女性的患病比例为1:1。强迫症患者的发病年龄呈现双峰分布，童年期的平均发病年龄为10岁，青春期或成年早期的平均发病年龄为21岁。男孩的发病年龄早于女孩，30岁以后发病的患者则较为少见。在童年期发病的强迫症患者中，男孩较女孩相比，更易患强迫症，患病的性别比例为2:1到3:1。与此相反，青春期男孩与女孩的患病比例为1:1.4。

尽管跨文化，跨文化因素的潜在强迫症从某些方面来看似乎是相似的（如，认为最不可能的事必然会发生的异常风险评估），但是这可能会影响强迫症的主体内容。此外，根据患者的年龄和发展阶段的不同，强迫症的表现也有所不同。

一般情况下，强迫症的症状随着病程迁延而逐渐加重。如果强迫症未经治疗，通常病程迁延并且症状此消彼长。大部分患者的症状会逐渐消退，约在一年的时间内逐渐恢复正常，少部分患者病程会超过一年，病情持续波动，可达数年。

未经治疗的成年强迫症患者的缓解率很低，一般为20%左右。较未经治疗的强迫症患者相比，经过适当治疗的强迫症患者的缓解率大幅上升。研究显示，强迫症患者较高的缓解率与较短的病程有关，这表明，对强迫症早期诊断早期治疗可能会改善治疗结局。然而，仅有大约三分之一的强迫症患者接受了适当的药物疗法，不到10%的患者接受了循证心理疗法。

4.  病因与发病机制

强迫症是一种病因比较复杂的精神疾病，病因目前尚不明确。

强迫症的大脑结构和功能彼此联系，研究一致表明，眶额叶皮层和尾状核的过度活跃与强迫症的发生有关。其中，主要涉及大脑功能和结构连接异常的其他区域包括，前扣带皮层，丘脑，杏仁核和顶叶皮层。涉及强迫症患者的神经心理学研究显示，认知障碍与大脑额叶功能和它相关的前皮质下结构存在关联，如执行功能，运动功能冲动和认知视角不变。

据相关研究评估，童年期发病的强迫症患者有45-65%可遗传性，青春期或成年发病的强迫症患者有27-47%的可遗传性。尽管全基因组关联研究表明，还有很多与发现结果不一致以及许多没有被复制或经得起严格统计分析的候选基因有待研究。

研究显示，5-HT系统功能亢进与强迫症发病有关，因此SSRIs类药物对强迫症有较好的疗效，此外，一些研究提示强迫症与抑郁症的发病存在连锁关系。

5.  防治策略与科学依据

5.1 诊断与鉴别诊断

强迫症通常易被误诊为焦虑症或抑郁症，下面列举了强迫症易被误诊的几种情况。符合强迫症诊断的患者，应当精确评估他们坚信的强迫性信念。14%-31%的强迫症患者存在不同程度的自知力，通常与较差的治疗结局有关。此外，高达30%的强迫症患者存在抽动障碍，而抽动障碍的发生与儿童和青少年较差的强迫症药物治疗结局有关。

5.2 治疗

5.2.1 心理治疗

多种类型的心理治疗方法已经被运用到强迫症的治疗中。随机对照试验证明，暴露与阻止反应疗法（ERP）或认知疗法对强迫症治疗更为有效。美国精神病学会推荐CBT（包含ERP）和SSRIs类药物为治疗强迫症的安全且有效的一线治疗方法；美国儿童青少年精神病学会和美国心理学会推荐CBT(含ERP)为治疗儿童、青少年及成人强迫症安全有效的治疗方法之一。

5.2.1.1 暴露与阻止反应疗法

暴露与阻止反应疗法是通过反复并长时间的暴露在诱发强迫恐惧的刺激或情境中，严格戒除强迫行为的一种心理疗法。将诱发强迫恐惧的刺激源或情境，按照引发患者焦虑的程度进行分级，然后逐步将患者暴露于焦虑的情境中，并逐步延长暴露时间。

最后，要求患者戒除由于担心不利结局发生或为了减少痛苦而采取的强迫行为，如触摸了卫生间把手后，过度洗手。这些练习的目的是，让患者体验恐惧，逐渐适应这种恐惧，当患者无法避免这种恐惧时，就会逐渐认识到这种焦虑会自然而然地平息下来。

由于一些患者可能会下意识的逃避或分散自己的注意力，在治疗过程中，治疗师需要提醒患者集中于增加焦虑和强迫思想的恐惧情境中。为了能最大限度地对患者进行有效地暴露治疗，直到患者意识到焦虑会逐渐减轻，在这之前，他们必需忍受恐惧所带来的暂时痛苦。

治疗师还需要指导患者完成日常的暴露任务，记录他们的焦虑和不安评级，暴露时间以及频率。坚持治疗的随机试验评估提示，暴露治疗中的完全阻断反应的疗效优于部分阻断或无阻断反应的疗效。并且，治疗师指导暴露和自我指导暴露的疗效基本一致。

多达二十余个随机试验分析已经证明，在经过ERP治疗后，60%-85%的强迫症患者的症状得到明显改善，并且在中止治疗的5年后对其随访，ERP对大部分强迫症患者仍有效。与现场暴露的治疗效果相似，ERP的治疗方式有多种，治疗师还可以通过电话或计算机网络的形式对患者进行指导治疗。

基于随机试验的数据，大部分专家一致认为，强迫症患者的ERP治疗应当每周一次或两次，治疗时间每次少于1-2h不等，总治疗时间大约为20-30h。在进行短期治疗后，强迫症患者的ERP 治疗应每个月逐步增加暴露时间，并维持3-6个月。

5.2.1.2 认知疗法

大多人都有多余的侵入性思想体验。强迫症患者过分地关注于多余的侵入性思想并试图通过重复某种行为或以特定的顺序或仪式完成，以减轻自己的内心焦虑。强迫症的认知疗法旨在指导患者识别并矫正他们对恐惧情境的不正常信念。

认知疗法通过帮助患者识别这些无意识、不切实际的想法，改变他们对这些想法的内心诠释，从而达到减少患者焦虑和冲动的目的。在经过认知治疗后，治疗师应要求患者每天写日记，记录与强迫观念有关的想法和内心诠释。治疗师可使用苏格拉底式提问，对患者不切实际的信念进行提问，帮助患者正确认识自己的认知扭曲。

治疗师应使用行为试验向患者证明事物发生的因果关系，如要求患者在不洗手的情况下，触摸一系列污物，并且记录在这么做之后，多长时间生病一次。认知治疗中的行为试验不同于CRP中的暴露练习，当患者进行诱发强迫恐惧刺激或情境的行为时，患者不再关注于如何减少焦虑，而是重新思考自己的信念。患者从而学会识别和评估强迫行为导致的潜在后果。

在随机试验中，认知疗法显示，60%-80%的患者有明显的症状改善，效应量几乎与ERP相同。然而，正如ERP一样，20%-30%的认知治疗患者在中途退出治疗。尽管认知疗法对于不愿意接受ERP的患者来说，是一种替代选择，但是ERP有着庞大的试验数据支持，因此作为强迫症的一线心理治疗方法。

5.2.2 药物疗法

除了CRP之外，三环抗抑郁药或选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI；帕罗西汀，氟伏沙明，氟西汀，西酚普兰，艾司西酚普兰和舍曲林）对治疗强迫症也有不错的疗效。17项随机、双盲、安慰剂对照试验的荟萃分析显示，各种SSRIs的疗效均优于安慰剂组，并且显效率是安慰剂组的两倍。7项氯米帕明的随机试验荟萃分析也显示，氯米帕明的疗效优于安慰剂。

尽管数据有限，但是已有数据已经证明，不同的SSRIs或SSRI和氯米帕明间，治疗强迫症的效果无明显差异。由于SSRIs导致的不良事件较少，所以将SSRIs作为治疗强迫症的一线药物疗法。同其他精神障碍相比，如抑郁症或广泛性焦虑症，使用SSRIs治疗强迫症时，高剂量长时间的维持治疗较为有效，一般为4-12周。

大约40%-60%的强迫症患者报告SSRI或氯米帕明治疗有效，严重症状的平均缓解率为20%-40%，而单用药物疗法治愈强迫症的概率很低（以往的一个研究中为11%）。在强迫症发病早期，更严重的强迫症症状、伴发的抽搐和囤积症状均与SSRIs和氯米帕明较低的显效率有关。

采用药物治疗的患者，药物维持治疗时间通常为1-2年，然后视具体情况逐渐减量。尽管支持这一药物治疗方案的研究数据较少，但是在2年后中止治疗的患者中，大约有25%-40%的患者复发。短期的药物治疗后中止治疗，患者的复发率高达80%。一旦复发，患者不得不重新开始并维持更长的用药时间。

5.2.3 比较单一治疗和联合治疗

9个短期试验（通常为8-12周）的荟萃分析显示，总的来说，ERP联合药物疗法疗效显著。在分层分析中，涉及儿童的疗效具有显著差异，而成人无明显不同。ERP联合药物疗法疗效较单一药物疗法显著，与ERP无明显差异。

一些小规模的短期、双盲、安慰剂随机对照试验支持应用其他药物辅助治疗强迫症（一些第二代抗精神病药物、兴奋剂、谷氨酸调节剂）。然而，这些药物都没有得到FDA的批准。因此，还需进一步的证据支持。

美国精神病学会指南推荐ERP作为以下几种情况的单一治疗：积极配合的强迫症患者；无严重抑郁症状的强迫症患者；不愿服用药物的强迫症患者。如果患者觉得ERP太过恐怖，应当先以SSRIs药物治疗开始，在经过药物治疗，患者的强迫症状有所减轻，并且患者同意进行暴露治疗后，再予以暴露治疗。

SSRI作为单一疗法适用于：不愿接受暴露疗法的强迫症患者；先前接受过SSRI药物治疗的强迫症患者；倾向于药物治疗而非心理治疗的强迫症患者。

SSRI联合暴露疗法适用于药物治疗对患者其他共存病有利的情况（如抑郁症），或对其中一种疗法的疗效不太满意的强迫症患者。联合治疗也适用于只在短期时间内服药的患者，据随访数据显示，当中止SSRI治疗后，暴露疗法可能会改善症状或延缓强迫症复发。

5.2.4 深部脑刺激（DBS）

症状严重的强迫症患者可考虑采用深部脑刺激或神经外科射频消融术（如囊切开术和扣带回切断术），其适应症为，足够疗程的暴露疗法对其无效；两项以上的SSRIs试验治疗无效；一项氯米帕明试验治疗无效；以及至少三次增强试验治疗无效。

尽管一些全球的研究中心把切除手术作为严重强迫症治疗的最后一招杀手锏，但是在严重强迫症的治疗中，FDA仅批准了深部脑刺激这一方法。

在双盲试验中比较阳性刺激与假刺激的缓解率，阳性刺激的缓解率大约为50%-60%，而假刺激的缓解率仅为10%。但是，深部脑刺激的数据仅来自小部分涉及为数不多患者的研究。深部脑刺激治疗强迫症的相关文献显示，深部脑刺激治疗强迫症的严重不良事件发生率较低，而且此项技术没有毁损性，可逆，对大脑创伤小，术后并发症少，但价格昂贵。

6.  目前存在的治疗的局限性

强迫症的药物试验主要是短期药物试验，主要涉及年轻人或中年人，并且缺乏长期的获益数据和危险因素，以及儿童和老年人强迫症患者的使用情况。此外，还需要更多的研究来进一步确定预测强迫症不良结局的危险因素。尽管暴露疗法对强迫症治疗有效，但对这一疗法如何在社区中进行推广还知之甚少。此外，强迫症的遗传因素至今也仍不清楚。

我们还需更好地了解儿童强迫症患者在童年期的危险因素，以及这些危险因素与遗传因素的相互作用。因为通过这些，可以早期识别出存在患强迫症高风险的儿童，我们就可以及时地提出早期干预策略。另一方面，临床试验主要集中在强迫症核心症状的治疗，但是与此相关的社会功能障碍也需要有效地治疗。

7.  指南

美国精神病学会和英国国家健康和临床优化研究所（NICE）已经发布了关于强迫症的诊断和管理指南。本文中的建议与这些指导指南一致。

8.  结论和建议

文章开始描述的男孩是具有典型的强迫性清洗的强迫症患者。首先，临床医师应当询问他是否存在其他的强迫观念和强迫行为，其次，还需要评估该患者的预后和治疗方法。

一旦确诊，临床医师应该让患者了解疾病的性质，此外，还需要同时告知患者ERP和SSRIs药物疗法这两种治疗方式，为改善大多数患者症状的一线治疗。为了帮助患者选择治疗方法，临床医师还应当告知患者暴露疗法实施的过程和治疗持续时间：每周一次，大约16周，然后是一月一次。同样地，患者也应当被告知药物的副作用，并且至少维持1年的药物治疗。

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