别院深深夏席清, 石榴开遍透帘明。京城之夏，不甚燥热，只因学术清风让人心旷神怡。「精」英论道精神医学青年医师研讨会首站北京站于丁香园线上直播已圆满结束。
会议邀请到来自北京大学第六医院的石川教授和岳伟华教授共同担任会议主席。同时，多位精神医学界大咖莅临本次研讨会，围绕精神分裂症的临床特征、诊断要点、心理治疗及药物干预等内容，进行学术经验分享。最后深入基因层面，就精神分裂症药物治疗的选择展开热烈的对话与思维碰撞。
深入浅出：精神分裂症诊断的纵横比较
《精神障碍诊断与统计手册（第 5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition, DSM-5）与《国际疾病分类（第 11 版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition, ICD-11），是目前诊断精神分裂症的两个临床最常用的诊断标准。那么，与 ICD-10 相比，ICD-11 作出了哪些诊断变化？ICD-11 与 DSM-5 的诊断系统有何异同？中国神经科学学会精神病学基础与临床分会（CSNP）委员、CSNP 精神分裂症临床研究联盟主席、上海市精神卫生中心临床科主任刘登堂教授对此进行了深入浅出的分享。
与 ICD-10 不同，ICD-11 取消了传统分型，取而代之的是基于症状的量化评估方法，即基于阳性症状、阴性症状、抑郁心境症状等六大维度的严重程度进行量化评估，在症状标准中要求至少存在 2 项症状，仅仅「阴性症状」不足以诊断精神分症，要有 A-D 的阳性症状，另外，功能损害也不再是诊断的必要条件。
DSM-5 与 ICD-11 对精神分裂症的诊断描述基本相同，具有高度一致性，也取消了精神分裂症的各种亚型，采用基于症状的「八大维度」进行量化评估。两个诊断系统在诊断细节方面存在差异。在症状标准中，一级症状群的地位在 DSM-5 中被取消，但在 ICD-11 依然保留。病程上，DSM-5 要求精神分裂症活性期的症状至少 1 个 月，总病程 6 个月以上，ICD-11 对精神分裂症的病程要求低于 DSM-5，总病程超过 1 个月就可予以诊断。
刘登堂教授指出，上述两套诊断标准采用的维度划分可能优于传统分型，但精神分裂症的病因学及病理机制需更深入地探索。
明察秋毫：聚焦儿童精神分裂症特征
儿童青少年精神分裂症是一种严重的精神疾病，＜13 岁发病的称之「儿童起病的精神分裂症」，相当少见，＞13 岁发病的称之「青少年起病的精神分裂症」，尤其是 14 岁之后，患病率迅速上升。中华医学会精神病学分会精神分裂症协作组、儿童学组委员、安徽医科大学附属巢湖医院刘寰忠教授援引一项大型系统综述指出，幻觉和妄想是儿童青少年精神分裂症的常见表现，值得高度重视。
在低龄患儿，以视幻觉多见，幻觉内容多为恐怖性（如怪兽和超人等），妄想的特征表现为表达能力差，出现各种言语障碍，或者病理性幻想，对象和内容变幻、离奇，幻觉与妄想都会引起情绪症状、行为与动作失常。对儿童青少年的幻觉评估可分 7 个步骤，包括管理期望值、评估一般健康状况、评估幻觉特征等。幻觉作为精神障碍的一个症状时可以考虑根据指南使用抗精神病药物。对于儿童青少年患者，奥氮平、利培酮、鲁拉西酮等疗效显著，美国食品药品管理局（FDA）批准用鲁拉西酮于成人和青少年精神分裂症的治疗，2019 年 1 月 24 日，鲁拉西酮也被国家药品监督管理局（NMPA）批准用于成人精神分裂症的治疗。
从「心」出发：精神医学框架下的心理治疗
在 20 世纪 50 年代以前，抗精神病药尚未问世，心理治疗成为精神科医生的主要治疗方式。如今抗精神病药物虽能改善疾病的许多显性症状，但社会心理因素在精神障碍中也发挥着一定作用。中华医学会精神医学分会青年委员会副主任委员、南京医科大学附属脑科医院王纯教授从「心」出发，就精神医学框架下的心理治疗进行了论述。
精神医学框架下的心理治疗模式，是基于症状和神经科学基础的心理治疗决策。对于精神分裂症，可进行家庭干预和认知行为治疗（CBT），通过靶症状选择相关技能实施，对于阳性症状、阴性症状、情绪和焦虑症状均由一定改善作用。在精神分裂症急性期，心理治疗可增加依从性和家庭支持，强化期帮助理解和应对症状，维持期助力功能恢复和预防复发。
指点迷津：精神分裂症激越患者的诊治思路
中国精神分裂症住院患者中激越发生比例较高，成为暴力事件的主要来源。如何才能正确诊治？天津安定医院王立娜教授对此指点迷津，认为必须早期识别、正确干预、全程评估和管理。
在激越患者的识别上，首先识别临床表现的三个维度，包括语言（缄默、言语迫促或挑衅等）、情绪（紧张、烦躁、愤怒等）和行为（坐立不安、兴奋冲动、伤人毁物等）。其次是询问检查个人史，既往由激越发作、近期心理严重应激事件、共患冲动性人格障碍等患者发生激越的概率更大。通过快速评估和系统评估，尽早识别诊断激越患者。在治疗决策上，通过规范化的非药物治疗和药物治疗，尽快使激越患者获得平静和控制行为的能力，避免激越升级。对于轻中度激越者，可口服给药，重度激越者给予肌注治疗。其中，第二代抗精神病药（SGAs）疗效确切，不良反应少，作为精神科激越治疗的首选，例如鲁拉西酮可以快速、持续改善患者激越症状。
对话讨论：药物基因组学检测对精神分裂症药物治疗的选择之我见
四川大学华西医院王强教授：药物基因组学检测是未来精神分裂症治疗的发展方向，可以帮助患者精准地选择药物，但是目前研究位点有限，循证证据不充分，同时由于条件所限，无法在医院全面开展。对于难治性精神分裂症患者，可以酌情使用药物基因组学检测，为药物选择提供参考。
浙江大学医学院附属第一医院胡少华教授：精神分裂症与遗传存在联系，疾病的易感基因和药物的靶点基因可能存在重叠，可通过药物基因组学的方法进一步探索二者关系。同时应关注现有的大型药物基因组学数据库，建议在中国人群中建立自己的药物基因组学数据库。
郑州大学第一附属医院宋学勤教授：药物基因组学对于基因突变、疗效、药物副作用的关系可以深入研究，为提高疗效、实现个体化治疗提供有力保证。
武汉大学人民医院王慧玲教授：药物基因组学在未来发展前景广阔，但仍需进一步完善。作为精准治疗的一部分，药物基因组学和个体化的精准治疗都值得高度重视。
总结
精神分裂症是常见的精神病性障碍，能引起幻觉、妄想、行为紊乱等一系列明显的感知觉异常、思维和行为障碍。ICD-11 与 DSM-5 对精神分裂症诊断的存在异同，但较以往的诊断有一定进步。对于儿童青少年精神分裂症，幻觉和妄想是的常见表现，值得高度重视。除了生物学治疗，精神医学框架下的心理治疗也是精神分裂症治疗的关键一环。而对于精神分裂症的激越患者，必须早期识别、正确干预、全程评估和管理。药物基因组学检测对精神分裂症药物治疗起到了极大的推动作用，未来仍需更深的探索和更多实践。
