拜水太湖,问「道」无锡——记2019「精」英论道研讨会无锡站

2019-04-08 18:46 来源:丁香园 作者:
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何处春风吹晓幕,江南绿水通朱阁。烟花三月的江南,小桥流水绿树成荫。「精」英论道精神医学系列研讨会准时在无锡与各位学者见面。经过一个多月的精心筹备和专家们对讲座课题的反复雕琢,本次会议圆满落下帷幕。会议同时邀请到无锡市精神卫生中心的李达教授和深圳市康宁医院的刘铁榜教授作为会议主席。话不多说,让我们共同感受会议的精髓吧。

高质研讨平台,圆满学者之梦

会议伊始,邀请李达教授进行开场致辞,李教授表示这次的「精」英论道会议提供了难得的平台,圆了他多年以来的一个心愿,能够将全国各地、五湖四海的精神医学学者们邀请到无锡汇聚一堂,共同探讨精神医学治疗、研究的新进展、新发现、新模式等。来自深圳市康宁医院的刘铁榜教授在致辞中高度赞扬了李达教授多年在临床工作中做出的贡献与不俗的成绩,同时,也表达了对李达教授本人和他的团队,以及无锡市精神卫生中心的崇高敬意。并再次对会议讲者以及线上、线下的与会者们表示热烈的欢迎。

不容小觑的代谢问题,防治与干预需同步

会议上,李清伟教授带来题为《从代谢风险看精神分裂症患者的长期管理》的讲座。通过对过去10年中精神分裂症研究的分析,结果显示精神分裂症患者的结局并不像想象中那么糟糕,大约有20%-50%的患者转归的结局还是不错的。但是精神分裂症的全因死亡率却有所升高,其中造成死亡率较多的原因为心血管疾病,甚至造成预期寿命减少了约10-20年。这就表明代谢问题在精神分裂症的治疗中不容小觑,会导致各种躯体疾病的产生。研究显示75%的精神分裂症患者死于心血管疾病(CVD),与一般人群相比冠心病死亡风险升高2倍。李教授从躯体疾病多发、影响患者认知功能、影响患者治疗依从性以及影响患者日常功能等四大方面,总结出代谢问题带来的严重后果

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那么,精神分裂症出现高代谢风险到底有哪些呢?李教授在讲座中分析道:1.不但精神分裂症的发病与遗传因素有关,糖尿病、心血管疾病、肥胖等也与遗传密不可分。2.不良的生活习惯方式,严重的精神疾病患者相较一般人群的生活方式更为不规律,如较少从事体力活动、抽烟、酗酒等,大大增加了代谢问题出现的风险。3.抗精神病药物中含有血清素5-HT2C受体、组胺H1受体以及毒蕈碱M3受体等物质,会导致体重增加、糖尿病患病风险增加。4.警惕高泌乳素血症导致的代谢障碍。

根据指南的更新趋势来看,药物代谢不良反应在治疗需要格外的关注,并且不再推荐高代谢风险药物作为精神分裂症首发患者的一线用药,2013哈佛南岸指南指出起始用药需要考虑代谢问题。因此,选择药物的主要依据也出现变化,充分考虑代谢不良反应,需要疗效与安全性同时兼顾。

与此同时,世界生物精神病学学会联合会(WFSBP)指南指出,代谢的不良反应出现后可以采取3种不同的方式进行干预:1. 采取社会心理学干预,如宣教、饮食计划、认知行为治疗(CBT)等降低体重并增加患者运动;2. 换代谢影响更小的抗精神病药。医生应该意识到换药会增加症状恶化及复发风险。3. 在目前的治疗方案中增加二甲双胍使用。但该方案的有效性并不确定。由此看来,精神分裂症中代谢障碍需要每位医生重视起来,发现问题就尽快解决,尽量避免代谢问题产生严重后果。

有效与精准并驾齐驱,优化抑郁合并焦虑的治疗

来自北京大学第六医院的石川教授,带来的讲座题为《抑郁合并焦虑患者的优化治疗方案》。石川教授指出,研究数据显示,40%的精神疾病患者在患有一种精神疾病的同时会出现其他精神疾病的共病;44%患者具有≥2种以上精神疾患;22%的患者具有≥3种以上精神疾患。石教授讲到,焦虑与抑郁像是一对孪生姐妹花,你中有我我中有你,很难将两者独立的区分来看。因此焦虑共病抑郁的危害就十分巨大,症状的程度更为严重、相关功能损伤更为明显、功能受损的程度也很严重、生活质量更低、出现更高的全因死亡率和心血管死亡率、医疗资源和社会资源消耗也会增加。

治疗方面,石教授介绍道,近年来基于一些证据,加拿大、美国的一些指南推荐SSRIs/SNRIs作为抑郁共病焦虑的一线治疗选择。但是,在用药中依然存在两大瓶颈。首先,会有长滴定、起效慢的特点,需要采取低剂量起始,缓慢加量,增至足量的治疗原则。一项前瞻性观察研究中,主要研究终点为抑郁症治疗早期起效者的一年后的临床转归预后,研究发现早期起效者1年后预后良好的可能性是早期无效者的4倍。这可能提示我们早期起效具有重要的临床意义。第二,SSRIs/SNRIs治疗多见症状残留,以焦虑常见。并且在治疗中增加SSRIs的剂量还面临着耐受性的问题。

在优化治疗方案中,联合用药可以有效解决治疗中存在的问题,起效更快、提升治疗效果;联合用药与单药治疗相比,更能有效的改善患者抑郁和焦虑症状、有效改善精神和躯体性焦虑、有效改善躯体抑郁和认知症状、有效提高患者治疗痊愈率、有效改善临床疗效等。

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另据一项研究显示,5-HT1a受体部分激动剂直接作用于5-HT1a受体,减少不良反应发生;使5-HT1a自受体脱敏,避免延迟反应。其中,坦度螺酮的使用可以有效增强SSRIs/SNRIs疗效,并且不增加安全性的风险。

不断探索,从临床到药理的探究

来自中山大学三院的吴小立教授的讲座题为《精神分裂症合并代谢综合征与认知功能的障碍》。“如果说精神分裂疾病是伴随患者终生的疾病,那么康复是自始至终伴随着精神分裂症全病程的不可或缺的要素”吴教授以此作为开场白,引出讲座的主题代谢综合症严重影响着精神分裂症患者。代谢综合征引起脑血管病变,导致脑血流下降,大脑缺血缺氧,从而对认知功能产生影响。不但会对患者的躯体产生严重损害,出现严重并发症,还会增加患者癌症的患病风险;而且还会对患者的认知功能产生严重的损害。研究显示,在青少年代谢综合征患者中,多项认知功能测试评分低于对照组,包括算数、拼写、注意力和思维灵活性。

在精神分裂症患者的五维症状中,广泛存在认知障碍,超过85% 的精分患者认知功能受损比较显著且持久。不仅如此,认知功能也在一定程度上预测和提示患者预后不良,与患者的康复以及功能回归也密切相关。

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其中,借助SPECT功能影像学检查,精神分裂症患者双侧额颞叶脑灌注量低于健康受试者,其中并发MetS的分裂症患者,低灌注的情况更为显著。并发代谢综合征的精分患者,在记忆功能、注意力和执行功能方面,均显著劣于未并发代谢综合征的精分患者。临床治疗中,目前还处于第二代精神病药物使用的大背景下,不同的药物治疗对精神分裂症患者产生的代谢综合征和认知功能的影响有所区别。精神分裂症患者代谢综合征的预防至关重要,需要常规监测、选择影响代谢小的抗精神病药、患者生活方式的干预等。因此,在使用二代抗精神病药物时,可能通过阻断5-HT受体与PTEN结合,导致代谢异常和认知功能异常,在长期治疗中则应选择对代谢影响小的抗精神病药物。

多角度解析,为难治性精神障碍的康复保驾护航

不知不觉,会议接近尾声。岳英教授作为会议的最后一位讲者,为大家献上题为《从动力性治疗的角度看难治性精神分裂症的康复》的讲座。岳教授非常感谢「精」英论道提供的平台,能够给予青年医师学习与交流的机会。讲座中岳教授提到,精神疾病的治疗需要多学科之间合作,不仅包含专业的医疗角色,而且涵盖了社区治疗的非专业人员。同时也与需要多角度、多思维去考量的治疗体系。以病例为蓝本,从动力学角度去分析精神分裂症的康复。病例中的患者,患有精神疾病19年,接受岳教授的治疗有5年的时间。13岁患病,主要的症状有猜疑、被害妄想、关系妄想、暴力倾向等。在不同的时间段分别有日趋严重的发展倾向,容易受到外界的影响。接受药物治疗后效果较差,因此到岳教授这里接受心理治疗,2014年开始,与母亲一起受诊起初为两周一次,到2016年后改为一月一次,2018年后变为两个月一次。通过了解和分析患者的潜意识,来做系统的治疗方案。治疗初期营造稳定安全的环境,建立信任的关系;中期解决患者的人际关系和母亲的工作困惑,晚期帮助患者建立与他人的边界,更好的融入社会。目前该患者的初妄想已淡化、冲动行为消失、情绪趋于稳定。

对谈论道——精彩纷呈

作为「精」英论道的王牌环节,自然是干货满满。专家们围绕着精神科的康复治疗进行了深入的交流和探讨。会议主持讨论栗克清教授表示,在实际的临床治疗工作中,医院只是患者的中转站而非终点,患者最终要回归社会、融入社会、适应社会。其中药物治疗必不可少,心理治疗也同等重要,康复治疗与前两者形成三足鼎立的关系。康复治疗不但涉及到患者的功能恢复,也影响着患者的技能恢复情况。

崔勇教授在讨论中提到,精神疾病的治疗和康复是不可分割且相互推进的。在新的理念的中我们不再只着眼于症状治疗,还要知行合一,更多地去关注患者的社会、认知等功能方面的改善。更多的从患者和家属的角度考虑患者在社会中的融合度,选择合适的治疗节点,尽早地为患者做合理的治疗的规划,用药选择需精细、精确、精准,与家属建立起治疗同盟。康复技术的现状还不是很乐观,还需进行不断的改善和完善,要以使患者回归社会作为基本。

最后,曹民佑教授在讨论中简要的介绍了关于康复主题的一些想法,在康复治疗中,医生和研究者还需要克服很多的艰难险阻,其中院内康复治疗还是较社区康复治疗发展的更好一些。不同的背景环境下康复的程度也会有区别,例如香港的康复的体系就很值得借鉴和学习。康复治疗还有很长的发展历程需要走,医生们除了重视症状治疗也需要将康复治疗纳入平常工作的思考之中。

谈心论道,共话精神发展,一直是【精】英论道系列会议的宗旨与核心。通过这个平台不但能够让更多的学者进行沟通和交流,而且还可以让精神科医生的内心贴得更近。大家一同撸起袖子加油干,以精神医学事业的发展为己任,共筑坚实有力的交流平台,为精神医学的发展贡献出自己的力量。

编辑: 梁思

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