The Lancet 最新综述:孤独症谱系障碍的诊断与预后

2018-08-13 12:20 来源:www.thelancet.com 作者:邱雨佳
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孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder, ASD)是一种强基因相关同时受其他混杂因素影响的疾病,表现为早期即出现的社交障碍与刻板重复行为。目前距该病最早提出已有 50 多年的历史,孤独症的涵盖范围从一个罕见的儿童障碍,变为覆盖全年龄段、症状由轻到重的谱系

现在的 ASD 患者相较 50 年前有更好的前景,随着社会福利的提升及诊断、干预机构的成熟,部分学会了说话、读书、在社会中独立生存。同时在科研方面,遗传学与神经科学已发现一些相关的风险模式,虽然还不具有太多实用性。

美国 Lord 教授等人于 2018 年 8 月发表于 The Lancet 的综述总结了近几年关于 ASD 的最新诊断方式、诊断标准变化、科研发现、干预措施等,对 ASD 相关精神科医生、患者及患者家属极具参考价值。

本文为前篇,讨论 ASD 各年龄段的临床诊断与预后。未来的后篇将讲述各个领域的科研进展和治疗方法。

症状与诊断

由于没有可靠的分子标记,ASD 的诊断是以行为表现为基础的。无论文化、种族、社会经济水平,ASD 患者具有相同的两个特点:社交受限,重复的刻板行为(或兴趣)

在 2013 年发布的 DSM-5 中,与这两个特点均相关的仅有「孤独症谱系障碍」这一单一诊断,而阿斯伯格综合征、广泛发育障碍等亚类由于临床诊断不可靠,取消独立分类一并归入孤独症谱系障碍。

此外,DSM-5 认为 ASD 可与其他障碍伴发,如基因问题(脆性 X 染色体综合征)、其他精神心理障碍(ADHD)等。

诊断 ASD 需要满足以下几个条件:

1. 过去或现在,在三个社交能力亚类中表现出障碍:社交-情感互动障碍,非语言交流障碍,发展、维持、理解社交关系障碍。

2. 出现四类不同刻板重复行为(或兴趣)中的两类及以上:刻板重复的行为,难以改变的日常计划或仪式化行为,高度受限痴迷的兴趣,对感官刺激过于敏感或低敏感。

(具体请参阅 DSM-5)

DSM-5 提出了基于「辅助需求程度」的新分类,以显示 ASD 的严重程度。虽然强调了「功能」这一重要概念,但目前该分类在临床上的效用值得怀疑。

ASD 筛查存在的问题

早期干预对成年预后的影响目前尚未明确,因为在 18 至 30 个月的儿童中,难以测量诸如语言发育、认知水平等影响因素。一些公共健康机构试图在小龄儿童中筛查 ASD,但由于许多 ASD 家长尚未发现子女存在发展障碍的特征,筛查工具敏感性不高。

最常用的筛查儿童 ASD 的量表为 M-CHAT(Modified Checklist for Autism in Toddlers,儿童孤独症改良检查表),和 CSBC(Communication and Symbolic Behavior Scales,交流与象征性行为量表)。量表检测为阳性的儿童存在发展障碍,但不一定属于孤独症谱系障碍。

综合几个调研,除筛查工具外的以下几个因素有利于早期诊断 ASD:

·提升家庭及社会对 ASD 重视程度;

·提高 ASD 诊断在人们心目中的价值;

·促进有关专家与抚养者之间的沟通;

·提供更方便的筛查、转诊服务,使抚养者更易获取相关医疗服务。

早期诊断

ASD 可由不同专业人士(儿科医生、精神科医生或心理学家)诊断,理想情况下可接受多个领域专家的诊断。诊断应用多种标准化诊断工具,包括幼儿和儿童孤独症筛查工具(STAT;对就诊儿童进行 20 分钟观察记录)和更具研究基础的孤独症诊断观察表(ADOS;由熟练的专业人员进行 45 分钟的观察,适用于 12 个月至成年不同语言水平和年龄的人)。

对于就诊患儿的发育史,可使让抚养者填写孤独症诊断改良问卷(Autism Diagnostic Interview-Revised,ADI-R)、社交障碍诊断问卷(Diagnostic Instrument for Social Communication Disorders,DISCO)。

儿童症状的评估可以从各种量表获得,如儿童孤独症评定量表(CAR)、社会反应量表(SRS)和社会交往问卷(SCQ)。适应量表也经常被用来测量日常功能。在标准诊断过程中,还会评估患儿语言的理解与表达水平、一般行为困难程度和运动技能,以及认知功能或智力水平。

同时结合医生观察与抚养者问卷能得出更加可靠的诊断,因此临床工作者不应仅仅通过家长问卷或临床观察直接给出诊断。根据统计,语言障碍、女童、少数民族、经济水平低下、非英语使用者的人群往往较晚获得诊断。

ASD 与其他疾病不同,家庭的态度对患儿未来预后造成的影响不亚于干预治疗,因此向家庭提供有关 ASD 的信息和资源与给予诊断标签同样重要。在诊断、入学、毕业、家庭变化这些重要的过渡点,也需要专业人士的指导跟进。

ASD 与智力障碍

ASD 患者智力与地区、年龄的关系存在异质性。明显存在发展障碍的低龄儿童更有可能在早期获得诊断和治疗,因此应注意不要忽视那些语言发育较早的 ASD 患者。

除了严重障碍的儿童,一般难以预测 2-3 岁的 ASD 患儿将来其是否会有智力障碍。

不同来源的统计数据差别很大,11-65% 的 ASD 学龄儿童存在智力障碍(IQ<70)。在成年人中,智力的差别得以体现,那些倡导科普 ASD 的成人与同时具有 ASD 与智力障碍的成人处在完全不同的处境下。

巨大的差异可能会让那些不知道孩子预后如何的家庭感到困惑。因此,临床医生和家庭应积极随访孩子的认知与语言能力发展状况,并讨论相关问题,认识到智商与 ASD 在不同人群和不同年龄段间的差异。

ASD 在大龄儿童及青少年中的诊断

对于年龄较大的儿童(即在小学后期)、青少年或成人,诊断不同于早期,因为个人往往已在生活中遇到障碍。尽管大多数北欧和北美的 ASD 儿童都在学龄前得到确诊,仍有一些从未接受过诊断。

该时期前来就诊的患者,常常伴有焦虑、多动、情绪障碍等问题,可能加剧或掩盖 ASD 症状。与先前相同的因素(女性、种族、多语言、社会经济因素、讲发达国家的语言)同样会导致诊断延迟。

这些儿童的评估也需要临床观察和照顾者的供述,同时应注意相关精神障碍。

医生可以参考 ASD 自测问卷和其他精神障碍自测问卷的结果,但其有效性因低特异性而值得怀疑。

成年 ASD

根据不同的统计研究,10-33% 的成人 ASD 只能使用简单词汇进行交流,语言和非语言智商落在智力障碍区间内,生活中需要非常多的辅助。

大多数有智能障碍的 ASD 成年人具有一定水平的语言能力,可以照顾基本需要,并且有能力工作,但需要日常支持。智力低下的个体和女性(主要由于先天性异常和神经系统疾病)在未成年期的死亡率增加。

首次寻求 ASD 诊断的成年人通常没有智力障碍,但常常共病某些精神疾病。在专科接受正式诊断的成年 ASD 患者比例低于儿童,这可能由于拥有更明显 ASD 特征的人早已获得诊断。

共病如抑郁症或焦虑症可导致与 ASD 特质同样严重的障碍。一些ASD 人士会进行自我倡导运动及身份运动,他们强调对神经多样性、个体差异性的尊重、对优势的关注,而一些低功 ASD 患儿家属则对现在的主流媒体感到担忧,认为这些宣传淡化了具有严重障碍的儿童及成人所面临的问题。

ASD 与其他精神障碍共病

临床长期发现 ASD 易伴随其他障碍,如发育迟缓、智力障碍、语言和运动障碍。

DSM-5 因此允许多种诊断并存,如 ASD 与 ADHD 共病。

ADHD 是 ASD 患者中最常见的共病(28.2%(95% CI 13.3~43.0)),对平均智力或智力残疾的 ASD 儿童有显著影响。随着时间的推移,ADHD 对儿童和成人的影响不同,影响执行功能、同伴关系、抑郁水平,因而 ADHD 水平应被监测。

ASD 儿童也容易受各种形式焦虑的影响,包括社交焦虑、广泛焦虑障碍、分离焦虑、恐惧症。

焦虑和抑郁在言语流利的个体中更为常见,或至少更明显。在女孩青春期时比例增加,同时也发生在少数男孩中。

易怒和攻击在 ASD 患者中(25%)较其他发展障碍患者(如特发性智力障碍)更为常见,并且具有从轻到重的不同形式(如轻微身体暴力至口头攻击)。

预后追踪

ASD 预后范围极大,从保持非语言状态到 ASD 症状消失能够独立生活工作不等。极大的不确定性给予患者家庭很大压力。

在三岁时就取得语言进步且非语言技能水平达到平均水准的儿童在成年后有更好的预后。五岁以后的语言能力变化接近线性;五岁前的语言能力可发生剧烈改变,最后赶上总年龄组的平均值,未达到平均值的儿童可被认定为智力残疾。

在 9 岁时与同龄人的互动情况和学校课程的参与程度可以预测成年后的独立程度、症状减轻程度及适应技能水平。

一项纵向研究表明,家长参与早期干预的 2 至 3 岁儿童能拥有更积极的预后(即使每年只有20课时),不论有认知障碍还是认知正常的 ASD 患者都取得智力、成就、适应技能上的提高。同时也增加了成年后完全独立生活的概率,尽管参与度还与父母的动机水平和获得的资源相关。

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编辑: 郑涵之

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