如何避免过度诊断双相情感障碍?

2018-07-17 14:05 来源:丁香园 作者:邱雨佳
字体大小
- | +

躁郁混合症状在临床诊断中较为常见,DSM 系统却没有很好地阐释其特点。它是抑郁和躁狂症状的叠加,但仅通过阅读这两种状态的单独描述很难理解。这就好比通过研究黄色和蓝色来想象绿色。

混合症状的情况给诊断带来了新的挑战。问题不在于患者会遗忘或否认其症状,而是混合症状会导致强烈的绝望。患者无法无视其症状进行一天的生活,往往会在当天直接给医生致电并要求立刻获得治疗。

混合症状的临床表现是怎样的?

症状单纯型轻躁狂混合型轻躁狂
精力旺盛积极进取,发奋图强,多产。不适,焦虑,「感觉诡异和焦躁正爬出我的皮肤」。
心境高涨欣快,兴奋,轻率,幽默感强,联想加快加强。心境不定,情绪在易激惹、悲伤、焦虑、绝望之间迅速转化,偶尔轻率或欣快。
易激惹*不耐烦,易怒,挑起争吵和斗殴,经常产生钟情妄想,难以维持一段关系,容易对一个人的好坏下定论。
自信心增强坚持自己的想法或能力,积极,自我,傲慢,无视风险。在伴有抑郁时,自信心高涨不会让人自我感觉良好,相反,他们会出现严苛、威吓或顽固的情况。抑郁导致的自我怀疑会转为偏执并引发争吵。
睡眠需求减少保持白天正常活动的情况下睡眠少于六小时。无论是因为抑郁性疲乏还是恐惧心理,患者感到需要睡眠但睡眠时间减少。睡眠颠倒(日睡夜起)或睡眠时间不定。
急促或强制言语语速快,响亮,打断或和别人同时讲话,听者难以跟上。语速快或响亮,急迫和情绪化的语调更为明显。
思维奔逸思维内容丰富,思路清晰,或有多条思路以至听者难以跟上。脑中充斥着抑郁和焦虑的想法,总是想象事情最糟糕的情形。尤其在夜晚,患者常抱怨「无法关闭自己的思维」。
易分心*频繁改变活动项目,思维随境转移,注意力易受外界刺激干扰。漫无目标地变更工作项目,思维紊乱、困难,在多个焦虑的问题之间往复。
活动增多*锻炼和动作增多,焦躁不安,社交活动增多,开展多个计划或多个项目。焦虑,紧张,「要去做某事但不知道做什么」。患者在屋里踱步,或无目的地步行和驾车。
易冲动花钱增多,开车加速,突如其来的旅行,展开新的关系或项目,吐露事后后悔的事情,性活动增加,赌博,药物滥用,跨越社会、道德或法律界限。鲁莽,破坏性行为。突然放弃某段关系或工作,打破东西。攻击性驾驶。当需要快乐时,患者用冲动来提升情绪(「购物疗法」过度消费,暴饮暴食和观赏色情作品)。成瘾、自伤和自杀发生率增高。
*DSM-5 详述的混合状态特征需要在抑郁状态下满足三种轻躁狂症状,但星号标记项目(易激惹、易分心、活动增多)在其它疾病中也较为常见,因而不能纳入诊断。

大多数混合症状类似于其他精神障碍,如焦虑、多动症、边缘型人格障碍或伴有兴奋的抑郁症。该表格对比了轻躁狂的每一个特征,列出了混合和纯粹形式的不同症状。混合症状是很痛苦的,医师诊断时需要调整谈话方式来捕捉到这一点。

问一个混合病人「你有没有不需要太多睡眠的时候?」他们会回答「不」。事实上,他们确实很少睡觉,但他们觉得自己需要睡眠,因为他们害怕醒着的状态。

你如果问他:「你感到异常自信、愉悦或欣快吗?」,你会得到一个大写的「不」。

在混合性抑郁中,自信表现成什么样子?自我评价低,但是患者非常苛求与激进,认定自己不同于消极抑郁的状态。欣快被不稳定所取代,大部分混合患者在这种状态下只能回忆起负面情绪。另一方面,在较为罕见的情况下会爆发伴随晕眩的兴奋。

DSM—5 在理解混合态方面取得了重要进展:它从冲动性标准中去除了「愉快」这个词。有时,这些患者确实追求享乐,但他们指出自己购物、酗酒、自慰过度只是为了「缓解抑郁」,并不是因为躁狂。这些冲动常常是破坏性的,他们会辞掉工作、结束关系、打破电视机、解雇精神科医生,最后悲惨地变为自我伤害和自杀,混合状态的自杀比率比抑郁症更高。

其中,药物滥用也有所增加。根据包含超过 12000 例患者随访至少 10 年的三项研究,抑郁症和成瘾之间的关联可以完全由躁郁混合状态来解释,然而,这些研究中的大多数混合状态不被诊断为双相障碍。

躁郁混合状态对诊断来说意味着什么?

混合型轻躁症比单纯型更常见,更容易使患者接受治疗。该病也容易被归为双相情感障碍,只要轻躁症症状持续时间足够长(超过 4 天)并且满足足够数量的双相情感障碍诊断标准,即使病人从来没有纯粹的轻躁狂发作同样能获得该诊断。通常,患者的这些症状不跨越两相,属于 DSM - 5 最新承认的抑郁症伴混合特征(Major Depressive Episode with Mixed Features)的单相抑郁症。该诊断常见到令人惊讶,发生于高达 25% 的单相抑郁症患者。

混合性单相障碍是双相障碍的一种吗?是,也不是。它们根据家族史、病因、相关特点和治疗应答的不同,位于单相与双相障碍之间的某个位置。面对混合状态的不典型症状,这四个方面的特征是值得考量的立足点。另外,双相情感障碍索引(http://www.moodtreatmentcenter.com/measurement/)是结合了这四个因素的快速参考指标,并且在鉴别诊断双相、混合状态、边缘型人格障碍等类似疾病时很有帮助。

(译自 Chris Aiken, MD,How to Diagnose Mixed Features Without Overdiagnosing Bipolar)

查看信源地址

编辑: 郑涵之

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论