双相心境障碍是一种常见的精神疾病，终生患病率可达 1%。现有的针对双相心境障碍疗法探究方面的研究已提供若干有效的治疗方法，然而，仍有一定比例的双相心境障碍患者可出现对常规治疗抵抗的特殊情况。
截至目前，学术界仍未提出对双相障碍患者出现常规治疗抵抗情况的准确定义，这也使得该方面的研究缺乏相关理论支持。目前，对于该情况的定义尚以描述性概述为主，即双相障碍患者出现对一种或多种治疗方案无反应的情况。
近期，来自孟加拉班加班谢赫穆吉布医科大学精神医学系的 Arafat 学者于 Case Reports in Psychiatry 报道了一例出现治疗抵抗的双相心境障碍患者，这一病例或可提供一线医师针对该类情况的处理新办法。
案例概述
患者，男，17 岁，未婚，无工作，现为一名学生，出身农村，家境不佳，智力水平中等。因过去 15 天出现持续性狂躁症症状就诊精神科。据悉，患者在过去两年半时间里，患者曾因同样原因就诊三次。患者在两年半前症状主要表现为易怒、夸大妄想、言语增多、睡眠需求减少、意志行为增强、思维奔逸和随意挥霍。最初诊断为双相躁狂症并予以药物治疗。
然而，患者后期因不同因素致病情反复复发。最近一次对患者的检查提示，患者符合躁狂症的诊断标准，遂开始对患者施以每日 1500 mg 丙戊酸钠和每日 4 mg 利培酮进行药物干预。
因收效不佳，逐渐将利培酮剂量提升至每日 12 mg，持续观察 4 周。但更改后的施药方案仍未取得良好收效，遂换用奥氮平，在逐渐降低利培酮剂量的同时将奥氮平剂量逐渐提升至 30 mg/d，持续观察 3 周，发现患者并未出现转好迹象。
再换用氟哌啶醇联合普环啶方案，奥氮平逐渐降低剂量与同等剂量的丙戊酸钠交叉联用，持续观察患者情况三周，未见好转。因之前患者在接受锂盐治疗后病情未见转好，故未再建议患者再次服用锂盐进行治疗。
劝请患者监护人接受电休克疗法（ECT），但遭监护人拒绝。由此，不得不考虑氯氮平方案，遂以开始剂量为每晚 25 mg 的氯氮平进行干预，因患者实时监护环境的允许加上以往大剂量抗精神病药物应用均未取得收效，故采用快速滴定法。
一周内对患者氯氮平剂量进行活动性调整并对患者进行严密观察，逐渐将氯氮平剂量提升至 100 mg/d，每日分多次给药。在观察随访期间，未见患者出现严重的药物不良反应。
目前，在接下来的几周里，患者接受氯氮平每日分多次给药反映良好，已处在恢复期。每日施用 100 mg 氯氮平和 1500 mg 丙戊酸钠制剂进行维持治疗，患者恢复情况良好并出院，在接下来的心理教育和日常活动项目的观察中均未发生病情复发或不良反应。
临床建议
对常规疗法出现抵抗情况的患者因对标准方法无积极反应使得整体治疗过程反复且持续时间长，这些原因继而导致的患者的不依从现象也会使接下来的治疗举步维艰。ECT 和氯氮平并不是一线医师的常规选择，但相关建议指出对于抵抗性躁狂症患者，ECT 和氯氮平或可是一种极为有效的备选方案，但因缺乏氯氮平相关研究的数据支持，氯氮平使用还需谨慎。
在本案例中，患者对最大治疗剂量的两种二代抗精神病药物和一种一代抗精神病药物与情绪稳定剂联用的方案均无积极反应，类似本案例患者情况的患者也很常见。
许多指南已明确建议氯氮平在治疗双相障碍躁狂症上的应用，根据 CANMAT 双相障碍治疗指南的建议，使用氯氮平对急性双相躁狂症进行治疗仍为三线选择，出于患者安全的考虑和相关双盲随机对照试验的空缺，一线医师选择氯氮平要极为谨慎，在几种方式无显效的情况下方可尝试性使用。
本案例中，患者接受氯氮平快速滴定法收效明显，也有研究显示，氯氮平快速滴定的办法较常规方法更为安全。截至目前，对抵抗性双相障碍的治疗仍是医学界的一大难题，本案例提供的实践性办法可能会给目前的双相障碍治疗工作提供一个启示，关于抵抗性双相障碍疾病的治疗以及氯氮平的合理应用探讨也必将是以后研究的一大方向。
