疗效不佳时是否应更换抗抑郁药?

2018-08-30 09:10 来源:丁香园 作者:嘉雨秋
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抗抑郁药是抑郁症治疗的基础,也是国际临床指南推荐的治疗方式,其疗效已在众多随机对照试验和 Meta 分析中得到认可。然而所有抗抑郁药都有一大弊端,就是高概率的无反应性(30%-50%),所以第一阶段抗抑郁药单药治疗无反应后,如何选择一种抗抑郁药进入第二阶段治疗,是如今临床医生面临的一大问题和挑战。目前第二阶段推荐药物有很多,尤其是锂盐和二代抗精神病药与两种抗抑郁药联用,此外还有高剂量药物治疗、电休克疗法、心理治疗、实验性治疗以及更换抗抑郁药治疗。

抗抑郁药在临床实践中经常更换使用,但支持这种做法的证据较少且质量较低。柏林 Schlosspark 医院的 Bschor 博士等研究者检索了直至 2015 年 3 月来自 PubMed、Embase、PsycINFO、CENTRAL(Cochrane Central Register of Controlled Trials)和其它数据库来源的证据,对抗抑郁药治疗无反应患者换药继续治疗相关证据进行了收集。

证据标准包括:根据 DSM-III-R 或更新的 ICD-9 或 ICD-10、研究诊断标准(RDC)或 Feighner 准则诊断为抑郁症的患者(无双相情感障碍);标准剂量或高剂量使用第一种抗抑郁药至少 2 周后无反应(改善程度< 30%);汉密尔顿抑郁量表(HDRS)、蒙哥马利抑郁量表(MADRS)、贝克-拉范森忧郁症状量表(BRMS)、贝克抑郁问卷(BDI)或临床疗效总评量表(CGI)结果表明无反应者;随机分配患者使用另一种抗抑郁药或继续以相同剂量使用原来药物。

检索证据不包括:双相情感障碍患者;干预方式为草药、营养支持或任何非抗抑郁药;持续治疗方式为非急性抑郁症治疗手段。

研究者收集到的文献共 3234 篇,筛选后剩余 8 篇,其中 4 篇严格符合要求检索,另 4 篇包括额外内容(继续使用原来药物,允许增加剂量),两者分别包括 4 项和 8 项随机对照试验。研究者对这些证据进行了 meta 分析和偏倚分析,结果于 2018 年 1 月发表于 J Clin Psychiatry。

数据证明,更换抗抑郁药并不比继续使用原药效果更好:严格分析的 4 篇显示标准化均数差(SMD)为-0.17(95% CI,−0.59~0.26;P = .45; I 2 = 77.8%),广义分析的另 4 篇 SMD 0.031(95% CI,−0.26~0.32;P = .836;I 2 = 85.3%)。次要结果(反应率和缓解率、低风险偏倚、留一法、中途退出)支持以上结论,无发表偏倚。

由于缺乏治疗中更换抗抑郁药相关的随机对照试验,且尚没有高质量的证据表明更换抗抑郁药疗效好过延用原药物,因此就目前的证据而言,疗效不佳时更换抗抑郁药并不是最好的选择,临床医生需慎重对待抗抑郁药的更换。

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编辑: 郑涵之

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