近日，英国精神药理学协会发布最新版双相情感障碍治疗指南（第三版）。指南以循证医学为基础，内容涵盖了双相情感障碍的诊断、临床管理、用药策略等，同时，整合了药物治疗与心理治疗、行为改变等干预措施，为临床决策提供依据。
患者管理的基本原则
1. 诊断
临床医生需要明确诊断患者目前是轻躁狂、躁狂、抑郁或者混合发作，辨识 DSM-5 列出的核心症状以及结构化的病史记录有助于提高诊断准确性。其中，DSM-5 中对轻躁狂的诊断补充了「精力和活动增加」。当情绪高涨导致行为异常时，只有在排除了轻躁狂或躁狂之后才能考虑个性或心境障碍的诊断。
焦虑障碍是双向障碍普遍存在的精神共病，常常持续整个病程，会增加患者疾病负担并影响预后。酒精和药物滥用也是常见共病，但持续时间较短。一些中枢性兴奋剂（如左旋多巴、糖皮质激素等）也可致类躁狂症状，为了鉴别诊断，应该停药至少 5 个半衰期，如果症状消退，则是药物诱导所致。老年人较易出现甲状腺疾病、多发硬化或者累及右脑的器质性病变，需要与双相障碍辨别。
儿童和青少年的诊断仍然处于灰色地带，必须要在长期监测的基础上给出诊断，适合的诊断工具有助于准确诊断。
2. 医疗服务以及安全保障
双相情感障碍患者的特殊化服务一直是治疗中的短板。早期干预，一经诊断即根据病情收治入院或加强社区管理。充分获取第三方信息，及时发现患者的自杀意图，以降低死亡率。
医生应该及时与患者及家属沟通，使其充分了解疾病情况，增强患者治疗依从性，特别是青少年患者。充分重视睡眠障碍、压力以及疾病复发的早期征象。
不同阶段的治疗措施
指南中并未给出明确的用药剂量；残余症状预示疾病的复燃，所以短期治疗的目标应该是消除症状，而具体治疗措施需要综合考虑患者发作时基础用药情况以及个体耐受性。指南并不排斥药物核准标示之外的应用，但是需要十分审慎，必要时咨询专家意见。
1. 急性躁狂发作
大多数躁狂发作的患者需要短期药物治疗，临床医生在选择药物时应充分衡量药物的有效性和短期副作用。目前尚无可靠的精神疗法可以替代。
（1）患者尚未接受双相障碍的长期治疗
严重躁狂考虑口服多巴胺拮抗剂，可以达到快速稳定病情的目的；
临床数据系统比较发现，氟哌啶醇、奥氮平、利培酮和喹硫平对短期治疗特别有效；
丙戊酸钠可以用于替代治疗，但孕妇禁用；
情绪激动、需要肠外给药的患者可以给与多巴胺拮抗剂、部分激活剂和 GABA 调节剂，但需要使用「最低剂量」；
可附加 GABA 调节剂短期改善躁狂患者睡眠问题；
短期治疗消除症状之后，需要逐渐停药并开始长期治疗。
（2）患者正接受双相障碍的长期治疗
症状的复发需要考虑两个可能的因素，即药物问题（剂量或有效性）和患者依从性。
如果是药物问题，就需要相应地增加剂量、换药。其中，指南提出锂盐加量至 0.8~1.0 mmol/L，更有效但副作用可能加重。加药可以考虑锂盐或丙戊酸钠与多巴胺拮抗剂/部分激动剂联合用药。
电惊厥治疗（ECT）的适应证为：药物抵抗、严重躁狂合并妊娠、患者主动要求。
对于患者依从性差的问题，需要明确是因为对药物耐受性差还是有意为之，从而有针对性地改变治疗措施。
2. 急性抑郁发作
（1）患者尚未接受双相障碍的长期治疗
推荐喹硫平、鲁拉西酮或奥氮平。目前通用的抗抑郁药在双相障碍中的作用尚未得到充分研究，大多是根据单相抑郁的治疗经验推测。仅有氟西汀和奥氮平联合用药被确认有效。如果患者之前有躁狂病史，还需要同时给予抗躁狂药物防止复发。
ECT 适应证为，患者有自杀倾向、难治性抑郁发作、精神病、严重抑郁合并妊娠、威胁生命的虚乏状态等。可以考虑以家庭为中心的认知行为治疗和人际节律疗法作为附加治疗，以缩短疾病进程。
（2）患者正接受双相障碍的长期治疗
需要保证目前的治疗方案（足够的药物剂量或锂盐浓度）可以防止患者躁狂发作。指南提出，拉莫三嗪因其在 I 型和 II 型双相障碍治疗中的杰出表现，值得更广泛的应用。抑郁症状消退至少 12 周之后可以考虑停用抗抑郁药。双相障碍中的抑郁常为难治性，除了 ECT，还可以考虑加药策略，但是由于没有足够的证据支持，需谨慎。
3. 长期治疗
在一次单独的严重躁狂发作之后就需要考虑长期治疗，但由于对疾病认识不足，患者依从性通常会很差，这就需要医务人员开展广泛的精神教育、家庭支持等。越来越多的证据表明，I 型双相障碍的治疗经验可以挪用到 II 型双相障碍。在接受几年治疗、保持良好健康状况的患者，仍需要坚持治疗，因为此时复发率还是极高的。
当出现应激源或复发的早期征象时，及时加用短效药物，如 GABA 调节剂或多巴胺拮抗剂等，在长期治疗的基础上增加药量也是一种有效措施。但最佳长期治疗策略仍处在研究阶段。
预防复发的药物，按照药物效能排序：锂剂> 丙戊酸钠> 奥氮平> 拉莫三嗪> 喹硫平> 卡马西平。
锂剂单药治疗可以用于躁狂、抑郁及混合复发，可以降低患者自杀率。锂剂治疗需要严格监控，靶浓度为 0.6~0.8 mmol/L。初用该药时需要每 3 月检测一次血药浓度，一年之后每 6 月一次。如果锂剂治疗效果欠佳，可以考虑用丙戊酸钠、多巴胺拮抗剂/部分激动剂替代。
拉莫三嗪和喹硫平可用于 II 型双相障碍的单药治疗，但用于治疗 I 型双相障碍时，需要与长效抗躁狂药物合用。药物治疗无效时，可以考虑 ECT 维持治疗。附加精神治疗可以消除阈值下症状，减少复发。
4. 共病的治疗
治疗双相障碍患者的物质滥用、边缘人格障碍及焦虑等其他共病，可以极大地促进患者健康状态，提高生活质量。通常采用药物治疗，必要时辅以精神治疗。
5. 特殊人群治疗
青少年躁狂首选阿利哌唑，药物剂量也应相应降低，以减少副作用。而治疗抑郁时，儿童和青少年更易转变成躁狂，需要长期治疗，可以结合药物与精神治疗。对于老年人，明确副作用较大的精神类药物需要在各期治疗中减量。
丙戊酸钠和卡马西平有明确的致畸作用，准备受孕的妇女及孕妇禁用。许多治疗双相障碍的精神药物可能造成新生儿症状，所以婴儿出生后几小时至几天内需要密切监测可能出现的副反应。
