难治性强迫症定义为即使接受了足够时长的认知行为治疗（CBT），并且至少使用了 2 种足够剂量的选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（或氯米帕明），却没能成功地减轻症状。那么哪些患者属于难治性强迫症患者？而且又有哪些因素可影响治疗效果呢？近期 Bloch 教授在 J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 发表的一篇文章，可为我们一一解答上述疑问。
我的患者是难治性么？
评估对儿童难治性强迫症的治疗是否得当需要注意：
1. 做出正确的诊断；
2. 选用儿童强迫症治疗的最佳一线疗法；
3. 调整可能影响治疗疗效的因素。
在精神科中，会把年幼儿童发展中的一些情况误诊为强迫症，例如对同一事物的重复、孤独谱系障碍导致的刻板行为和兴趣狭窄以及复杂抽动。对年龄更大一些的儿童和青少年来说，与抑郁相关的穷思竭虑、前驱期精神病症状、复杂抽动、孤独谱系障碍的一些行为，都容易被误诊为强迫症。
评估难治性强迫症治疗的另外一个重要方面是，判断循证的一线治疗是否被以最佳的方式提供给了患者。例如，对 SSRI 药物治疗来说，包括了患儿是否使用了足够剂量的药物、治疗时长是否足够、其家庭是否对治疗有不满。
只有满足这样的一个条件，才能诊断难治性强迫症：在足够的治疗时间（总共用药 12 周，或使用最大剂量至少 8 周）内使用两种足够剂量或最大耐受剂量的 SSRI。
另外，对于那些无法耐受 FDA 推荐的最小 SSRI 剂量的孩子，无论是由于副作用还是由于父母的担心，这些患者应该被看做是治疗不耐受而非难治性。目前没有证据显示 SSRI 亚治疗剂量对强迫症儿童有效。
如果 CBT 已经在进行了，那么应该尽最大努力去增加其对 SSRI 的耐受性。方法包括为父母提供宣教并讨论相关的副作用、更加缓慢地增加 SSRI 的使用剂量，以及开一些能够对副作用有帮助的药物。最后，建议再次确定患者的服药依从性，以防初试 SSRI 治疗无效。
同时，还需要彻底评估先前的 CBT 治疗是否充足。最重要的是，需要判断患儿及其家庭在足够时长的会谈和治疗进程中是否接受了足够多的暴露和反应阻断，这是 CBT 治疗最有效的元素。
很多时候，治疗师说他们提供了 CBT 治疗，但会谈中并没有加入足够的暴露或反应阻断，有些甚至完全没有。其实可以通过向儿童、父母、和/或先前的治疗师询问以下问题来判断过去的 CBT 治疗是否符合要求：
1. 治疗师给孩子布置过家庭作业么？
2. 孩子是否写过一个强迫症状清单，并根据其严重程度给每个症状打分？
3. 孩子是否曾经暴露在这样一个设计好的情境中？这个情景可以重现由强迫症状导致的焦虑。孩子在这一情景中被要求尽量控制自己不要表现出强迫行为。
4. 家长（们）是否也曾经进入会谈并/或被布置了家庭作业？
如果对上述任何一个问题的回答存疑，那么建议再次进行 CBT 治疗。
评估难治性强迫症的治疗的最后一个方面是，评估影响治疗传递和效果的重要影响因素的程度。儿童强迫症治疗中特别重要的四个影响因素是：共病抽动障碍；显著的囤积症状；对强迫症状的洞察力水平；父母的接纳水平。
影响治疗结果的相关因素
共病抽动障碍
强迫症伴抽动作为强迫症的一种特殊标注被加入了 DSM-5，它被定义为「现在或过去曾患抽动障碍」。患有 Tourette 综合征或慢性抽动障碍的儿童未来更可能出现强迫症状，大约有三分之一患 Tourette 综合征的儿童在其生命的某些时点经历过强迫症。
抽动障碍儿童其出现强迫症状的年龄在 12-13 岁左右，此时正是他们抽动症状最严重的时候。与非抽动强迫症患者相比，抽动相关强迫症患者男性多见，且发病年龄更小。另外，抽动相关强迫患者中存在更多的强求对称、「正好」以及反强迫思维等症状。
一些证据表明，强迫症共病抽动障碍儿童长期预后可能更好，因为强迫症状可能随抽动一起在青春期得到改善。与此相反，在成年期，一些证据表明，强迫症共病抽动可能使预后更差。这些数据表明，可能有相当数量的强迫症患儿在青春期症状得到缓解，但如果当时没有改善，那么使用传统方法治疗这些强迫症状可能会特别困难。
共病抽动对 SSRI 治疗来说是一个重要影响因素，但 CBT 治疗不受此限制。CBT 的疗效对伴/不伴抽动的患者是相同的，因此对这些患者来说，CBT 是首选治疗方法。此外，那些伴抽动的患者，使用 SSRI 治疗，效果明显下降。一些研究使用抗精神病药物治疗成人难治性强迫症，对这些研究的元分析结果显示，共病抽动的强迫症患者对这种干预的反应更明显。
在伴抽动的患者中，强迫症状对抗精神病药物的 NNT 为 2，而无抽动的患者其 NNT 为 6。这一结果并不让人吃惊，因为抗精神病药物是治疗抽动的最有效药物。治疗伴抽动的儿童强迫症患者时，CBT 治疗应该作为首选疗法，因实证数据显示 CBT 比其他药物更加有效。
由于缺乏抗精神病药物治疗难治性强迫症儿童的有效性研究，以及考虑到抗精神病药物严重的副作用，治疗强迫症患儿时，SSRI 仍旧是推荐使用的首选药物。
显著的囤积症状
DSM-5 中，囤积障碍被作为一个独立个体与强迫症分开。其特点是对丢弃个人所有物或其分开上一直存在困难，无论这些东西的实际价值如何。这种困难必须与显著的痛苦或伤害以及对物品的过度囤积相关。尽管青少年囤积可能比成人轻很多，但临床诊断时仍须考虑到这一点。
儿童强迫症患者的显著囤积症状通常意味着长期治疗结果差。另外，元分析显示，有显著囤积症状的强迫症患者对传统治疗的短期反应差。他们中至少有三分之一对 SSRI 药物治疗、强迫症的行为治疗或二者合并治疗没有反应。
囤积的不良预后在儿童和成人强迫症患者中都存在。如果由在治疗囤积障碍上很有经验的行为治疗师为有囤积症状的儿童强迫症患者进行认知行为治疗，也许可以取得较好疗效。
对强迫症状的洞察
大约有 30%-40% 的强迫症患儿对自己的强迫症状缺乏洞察，他们不认为自己的强迫行为/思维是荒谬的、过分的、无意义的。这种情况使评估和治疗变得更加复杂，由于儿童缺乏洞察力，他们并不认为其症状是有问题的，因此对治疗的阻抗很大。
实际上，较差的洞察力与较低的 CBT 和药物治疗疗效有关。临床上，一些成人研究数据显示，成功的治疗可以增加患者洞察力。与洞察力较好的儿童相比，那些洞察力较差的儿童治疗需要持续更长时间，或者步调更慢。
家庭接纳
家庭接纳指的是，家庭成员对儿童强迫症状的接纳程度，以及家庭成员和患者对这种接纳感到不舒服或苦恼的程度。这包括了家庭成员所采取的减少强迫行为的行为（例如，提供行为所需的物品、倾听儿童诉说），当儿童恐惧的时候给予安慰、满足儿童要求（例如，不去碰某些东西）、减少儿童日常家务或帮助儿童完成任务。
家庭接纳有许多表现形式。它与强迫症状的严重程度相关不强，但与功能损害、家庭冲突、破坏行为、强迫清洗/不洁恐惧的出现有关。治疗前的家庭接纳与疗效负相关，治疗中家庭接纳行为的改变与治疗后的结果有关。由于这些原因，建议家庭成员实际参与到治疗中来，这可增加其对 CBT 的理解，而且能够成为儿童的「教练」。
