遇到这 5 种抑郁症的残留症状 这样处理就对了

2016-10-13 17:53 来源:丁香园 作者:老夫子
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在我们精神科临床工作中,对于抑郁症的治疗,往往偏重于急性期的治疗,许多时候都忽视了抑郁症的残留症状的存在,而这可能会导致患者的抑郁再次发作。打个比方来说,抑郁发作就好像草原上起了火,我们精神科医生竭尽全力扑灭了大部分的火,而残留症状就好像「星星之火」,假如我们遗漏了它,这些「星星之火」很有可能会燎原。

若对抑郁症残留症状有些许了解的精神科医生可能知道,残留症状与患者的长期不良预后有关,只要存在残留症状,患者就很难痊愈,并很有可能复发,还可能导致更为明显的社会和职业功能损害。即使一些精神科医生知道这一点,但是主要的问题是,抑郁症的残留症状很难解决。

而本文就从这棘手的问题入手,和大家聊一下应该如何处理抑郁症患者的残留症状。

首先来说,抑郁症的残留症状的发生率是非常高的,据临床经验提示,大概可能有一半以上的抑郁症患者存在残留症状,最常见的症状包括焦虑、失眠、疲乏、认知损害以及疼痛。下文就逐一和大家讨论,如何应对这些残留症状。

1. 焦虑

焦虑就好像抑郁症的双胞胎弟弟,总是和抑郁症如影随形,根据荷兰阿姆斯特丹抑郁和焦虑的大型队列研究提示,两者共病率大概是 67% 左右。而焦虑的存在常常会导致抗抑郁药物治疗效果不佳,也让患者对抗抑郁药物治疗的耐受性降低,不良反应增加。

对于残留焦虑的抑郁症患者,首选药物当然还是 SSRIs 药物,但并不是所有的 SSRI 类药物都合适。比如,氟西汀,能够激活 5-HT2 受体,可能就会导致药源性焦虑,从而使患者的焦虑进一步加重,而米氮平则较少激活此受体。除外之外,还有一些抗抑郁药物也有很好的抗焦虑作用,如文拉法辛、度洛西汀以及艾司西酞普兰等。

2. 失眠

在临床上,绝大部分的抑郁症患者都存在失眠症状,即使治疗后汉密尔顿抑郁评定量表 ≤ 7 的患者,也有不少患者还存在失眠。针对抑郁症患者残留的失眠症状,有的人都习惯加上苯二氮卓类药物,并不能说此举是错误的,但考虑到针对失眠这一残留症状需要长期治疗,此举可能不妥,因为可能会导致潜在的依赖。若是短期内使用,当然是没问题的。

针对于此,可以选择一些镇静作用强的抗抑郁药物,如米氮平;或者是影响褪黑素的新型抗抑郁药阿戈美拉丁来辅助治疗。当然,也可以选择一些药物依赖作用小的新型辅助睡眠药物,如唑吡坦或佐匹克隆。

3. 疲乏

根据 2007 年发表于 Psychopathology 的一篇研究提示,即使是达到临床上治愈标准的患者,依然还有 38% 的患者存在疲乏。

在临床上,若我们看到疲乏或精力缺乏的患者,可能会首先想到具有很强激活作用的氟西汀(激活 5-HT2 受体,若患者转躁风险大,则不建议使用此药),针对残留症状的疲乏也是如此;此外,还可以选择对多巴胺具有激活作用的安非他酮。

若患者是由于甲状腺素缺乏导致的慢性疲劳症状,则需要补充甲状腺素。所以,当你的患者存在疲乏,那么甲状腺素的检查是必不可少。当然,按理来说,甲状腺素检查也应该是作为抑郁症患者的常规检查。

4. 疼痛

在临床上其实可以看到不少这样的患者,抑郁症状消除了,但是其疼痛症状却没有减轻。根据一些研究提示,一些伴有焦虑、女性、受教育水平低的患者,更有可能出现慢性疼痛症状。

对于残留疼痛症状的患者,一般建议首先 SNRIs,次选 TCAs。对于 SNRI 类的药物,如度洛西汀和米那普仑,FDA 已批准其用于纤维肌痛的治疗,但是在临床上这两种药物经常会超适应症用药,比如用于头痛或神经性疼痛的患者。

对于 TCA 类药物,在没有 SNRIs 之前,常将 TCA 类的一些药物用于慢性疼痛的患者,效果还是不错的,比如阿米替林、多虑平。但众所周知, TCA 类药物不良反应非常明显,现在已经不作为伴有疼痛的首选药物了。

5. 认知损害

有研究提示,即使对抗抑郁药物有应答,但依然有 30% 的患者还存在认知损害。虽然有如此多的患者残留认知损害,但在临床上,认知损害的治疗几乎是一个盲点,也就是说,极少有精神科医生考虑治疗患者残存的认知损害。

认知损害主要包括两大方面:「冷」认知(注意力,记忆/学习,执行功能,精神运动速度),「热」认知(情感处理+归因偏见)。患者在临床上的主诉表现为:不能集中注意力,做事情犹豫不决或忘记刚才所做的事情等。

对于认知损害的治疗,目前在临床上还是一个非常棘手的问题,针对认知损害的研究并不多,近来主打改善认知的沃替西汀可能对这类患者有效,但仍需进一步的研究(中国目前还没有上市)。而物理治疗手段,目前研究较少,其疗效还有待于进一步的证实。

虽然目前可用的药物治疗和物理治疗手段匮乏,但不可灰心,可以对残留认知损害的患者进行认知训练,主要目标是注意偏向校正、偏向分析和注意再训练。

参考文献:

1. Fava G A, Fabbri S, Sonino N. Residual symptoms in depression: an emerging therapeutic target[J]. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 2002, 26(6): 1019-1027.

2. 李凌江. 抑郁症的残留症状与药物治疗 [J]. 中华精神科杂志, 2013, 46(6): 375-376.

3. Ferentinos P P, Kontaxakis V P, Havaki-Kontaxaki B J, et al. The measurement of fatigue in depression[J]. Psychopathology, 2007, 40(2): 133-134.

4. Kurian B T, Greer T L, Trivedi M H. Strategies to enhance the therapeutic efficacy of antidepressants: targeting residual symptoms[J]. Expert review of neurotherapeutics, 2009, 9(7): 975-984.

编辑: 林靖宇

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