大脑脚幻觉症是一种罕见的幻视，由莱尔米特（Lhermitte）于 1922 年首次报道。丘脑、中脑、脑干、脑桥的血管损害是其最常见的病因。近期 Raykeer 等在 J Clin Psychopharmacol 杂志发表了一则相关病例，本例报道的是 1 名患有慢性大脑脚幻觉症的 90 岁女性患者，她曾在 4 年前发生短暂性脑缺血发作，经过 3 周奥氮平治疗后被成功治愈。
病例详情
1 名 90 岁女性被精神科诊断为复杂性幻视，其在 4 年前因短暂性脑缺血而患上 Broca 失语症。从此以后，该患者开始出现丰富多彩的，生动的人物、事物、明亮色彩、变形面孔、小人国样的幻视。这些幻觉在其白天清醒的时候持续存在，晚上也是如此，并不能因人工照明而缓解。她诉说这些幻觉越来越恐怖，引起她极大的焦虑。入院后，她错把这些幻觉当成现实存在，叫它们为「魔术马戏团」。
她说之所以这么晚寻求治疗是因为最开始她认为这些不是真的，并且羞于谈论。她描述了一种以失眠和日间嗜睡为特征的不正常睡眠模式，该模式持续至少一年。患者终身无精神疾病及药物滥用史，否认听幻觉及妄想。她否认精神疾病家族史，对人物、地点、时间定向力完整。（简明心理状况测验：29/30 分）。认知，注意力，记忆力，言语无明显损害。
她有高血压、高血脂、关节病及骨质疏松病史。一般物理检查及眼科检查未见明显异常。神经病学检查，上下肢肌力及感觉未见明显异常。精神病学检查中无精神障碍，尤其是无重性抑郁。患者因短暂性脑缺血服用阿司匹林，因高血压服用醛固酮受体拮抗剂，因高脂血症服用辛伐他汀，因关节病疼痛服用对乙酰氨基酚，因骨质疏松补充维生素 D 及钙剂。
包括血细胞计数、物质代谢、甲状腺功能的血液检测未见明显异常，没有维生素 B12 及叶酸缺乏。磁共振成像显示脑白质缺血蔓延信号，合并脑桥点状高信号及筛状基底神经节。磁共振血管造影术，脑电图，DaTscan 成像未见明显异常。
因为幻觉为慢性的并且造成患者社会和职业功能受损，所以予非典型抗精神病药物奥氮平 5 mg 每天睡前一次治疗。这种治疗的耐受性良好，3 周治疗后幻觉缓解。最近的一次随访咨询是 6 个月后，随访证实疾病有效缓解，并且没有发现这种药物治疗的任何不良事件。
小结
大脑脚幻觉症以鲜活，色彩丰富的具体事物、人、动物视幻觉为特征。患者一般不会误认为它们是现实的。虽然这一点是区分幻觉症和精神病性视幻觉之间的重要部分。该病例强调了持久的幻觉可能会逐步影响患者的判断能力。
丘脑、中脑、脑干、脑桥梗死是大脑脚幻觉症的最常见原因。有趣的是，该例患者在短暂性脑缺血发作后出现大脑脚幻觉症。该例患者之前存在弥漫性白质异常，短暂性脑缺血发作可能为触发大脑脚幻觉症的潜在机制。
以往的病例报告表明，大脑脚幻觉症由于血管病变有自限性，通常不需要任何特殊处理。该病例显示大脑脚幻觉症可长时间持续存在，并且这种能被觉察出来的非现实性视觉可以延后就医行为。虽然大脑脚幻觉症的确切发病机制仍不清楚，两个主要的机制已经被提出。
首先，大脑脚幻觉症有可能是因基底神经节（负责运动与协调）与颞下叶（负责识别和区分视觉事物）之间的环路被破坏所引起的。第二，病变的网状系统（负责调节觉醒和睡眠-觉醒周期）可能会导致快动眼睡眠的增加。是由于从一个较高的觉醒水平进入快动眼睡眠。
与以前的报告相一致，该病例支持奥氮平可能在治疗由于缺血性病变引起的大脑脚幻觉症存在潜在益处，虽然没有数据支持奥氮平与其他抗精神病药物相比存在特异性。例如，一些以前的病例报告表明其他抗精神病药物如利培酮、喹硫平，以及血清素的治疗均有效。
此外，应该指出的是，美国 FDA 对奥氮平增加老年痴呆相关的精神病患者的死亡率设为黑框警告。一般来说在老年人使用奥氮平及抗精神病药物之前应衡量潜在的获益及不良反应。本例我们选择奥氮平是基于以前的病例报告及尚无痴呆相关精神疾病证据之上。
有两点可以解释奥氮平对大脑脚幻觉症有效的原因。第一，非典型抗精神病药物如奥氮平可阻断多巴胺和 5-羟色胺受体，减少过量的血清素，有助于大脑脚幻觉症和防止外侧膝状体的过度刺激。第二，奥氮平可能有助于治疗睡眠障碍，有改善睡眠的连续性、睡眠质量及慢波睡眠潜伏期。
总之，大脑脚幻觉症是一种罕见的视幻觉，最常见的病因是中脑、丘脑、脑干，或脑桥的血管病变。它也可能由其他神经系统疾病或药物引起。本例是少有的经过 3 周奥氮平成功治疗慢性大脑脚幻觉症的病例。
