慢病患者常常伴有抑郁、焦虑，尤其是糖尿病患者，但是其精神症状常常被忽略而不能得到有效治疗。因此，对这些慢性病患者，在传统的药物治疗的同时，给予情绪问题管理显得尤为重要。
既往精神医疗服务仅在大医院、专科医院里。事实上，很多焦虑、抑郁患者，特别是慢性病伴随抑郁、焦虑症状的患者，很少会到精神专科医院就诊， 那么，如何在社区慢病管理中，融入情绪问题的管理呢？
丁香园精神频道特邀 @何燕玲教授就「社区慢病管理——如何融入情绪问题管理」和大家畅谈分享。特此整理精彩问答，供大家回顾学习：
@lenglugwh：基层高血压患者较多，有些患者非常焦虑，但药物治疗一般患者都不愿意采纳，如何能缓解患者的焦虑情绪，或者如何能让患者接受药物治疗？
很好的问题，也是很多一线医生经常遇到的挑战。 焦虑的治疗，有药物和心理两大块。轻度时，心理干预就可以了，如能药物治疗和心理治疗干预联合，则效果更好。对于基层医生而言，首先是识别其严重程度，中重度患者建议转精神科明确诊断和治疗。轻度的焦虑症状，可以通过简短的门诊心理干预，必要是辅佐药物来改善。
与患者讨论情绪问题，使之能够面对，并协商药物治疗或转诊，确实需要一定的沟通技能，要通过培训和练习获得。简而言之，可分步走：1. 首先需要对患者有个比较全面的了解，问题，社会心理背景和不愿面对情绪问题或不愿接受治疗的原因/顾虑；2. 通过反馈、认可和重构，转变患者看法；3. 构建患者症状与情绪问题之间的联系；4. 讨论并解释患者对治疗的顾虑。
@国色丁香：基层慢性病管理多是测血压查血糖，对精神评估流于形式，重型精神病筛查管理也只是发药而已，不知也没有简易方法让基层医务工作者识别处理情绪问题。
首要做法：提高基层医务工作者对情绪问题的意识和敏感性 简单做法：可使用 PHQ-9 和 GAD-7 两个自评量表。下载 app 软件「心情温度计」可在手机上完成自测，建议定期检测，因为情绪是会变化的。 进一步做法：提高基层医务工作者的识别和处理能力。这个需要培训。
@兰亭序 1990：在慢病的健康教育和管理中，可否通过微信平台建立长期的医患合作关系，从而及时发现和帮助解决慢病患者的心理、情绪等问题？有地方（国内外）用这种慢病健康教育模式吗？效果如何？谢谢！
很好的想法！其实，很多精神疾病也是慢病，譬如抑郁症、精神分裂症，应该有同样的慢病管理平台。电子医疗是发展趋势，大家都在摸索这条路该如何走。微信平台做患者教育是完全可以的，现在这样的微信公共号也很多，譬如「上海精神卫生飘扬的绿丝带」；要做疾病管理，恐怕还是要 app 软件来实行，譬如，心情「e」院。 国外多年前有了在线的电子管理平台，它是基于服务网络来帮助管理的。
在一个地区实施，一个精神专科医生与数个全科医生结成团队，这些全科医生的签约者纳入管理，全科发现精神卫生方面的问题后，转诊给专科医生，专科医生确定治疗方案（如药物）或其他干预措施后，再由全科医生处常规配药、随访和评估。全科医生把随访情况录入电子平台，有疑问可以咨询专科医生，专科医生可以在电子平台上看到随访评估和处理情况，若发现有
问题，也可以直接联系全科医生进行远程查房，或实地预约访谈病人，以保证疗效。经典的是美国的西雅图模式，报告效果很好。 我们上海做过类似的试点，限于机制的约束，不能完全照搬，但还是有些成果的。
@tuziwangyan：目前慢性病患者的确存在焦虑、抑郁等精神情绪方面的问题，但是患者本人以及医生都不会意识到是精神方面的问题，对患者采取干预措施就更少了。难么，目前有没有一套系统的方法，可以指导临床非精神科医师来判断患者是否存在精神自己情绪问题？谢谢！
治疗慢病的全科医生，内科医生都非常忙，要系统的方法恐怕也没有时间去实施，我们的建议是：
1. 要有情绪问题与躯体疾病相互影响的意识，在临床问诊时有意识地关注。很多医生有了这个意识后会发现周围有情绪问题的患者真不少！
2. 通过健康教育，给患者传递同样的意识，学会关注自己的心情，时常照照情绪的」镜子「；
3. 使用简单的筛查工具，比较推荐的有 GAD-7 和 PHQ-9，共 16 个条目，患者自评；
4. 建议医生学习简单的有关情绪问题的访谈技术，这个需要花点时间接受培训，技能的习得，比知识的获取需要花费的时间多一些，并且要不断练习，熟练后便能得心应手地运用了。
@babysandra：目前我国慢性疾病心理状况如何，能简单的分享一下您的经验吗？谢谢您！
关于高血压和糖尿病的药物治疗，我不是这方面的专家，不敢随意作答。但有一点我想提醒的，就是以高血压、糖尿病为代表的慢病，需要整体管理，仅仅靠药物是不够的，譬如健康生活方式和情绪管理就是两个重要内容，这两项做不到，会影响到药物治疗的效果。
试想，一个人如果抑郁了，他觉得活着好累，没有意义，甚至想一死了之；或者因为抑郁而缺乏动力，不能去过健康的生活方式，他如何能遵从慢病管理的要求，去按时服药，控制饮食，管住嘴，迈开腿呢？这也是倡导要把精神卫生服务融入到慢病管理中的重要原因之一了。仿制药，原研药的问题，你我无法解决，但是，关注患者的情绪确实可以在日常诊疗中做到的，或许就可以提高慢病管理效果。
@zhouyizmc02：尼古丁依赖与慢性抑郁问题，对控烟的影响。
很有趣的问题，只是我对控烟没有研究，恐怕答不好。 特意去查阅了一些文献，不全，大致印象是：1. 抑郁患者是有愿望戒烟的；2. 戒烟并不会加重抑郁症状，抑郁也不会影响最终戒烟效果；但是，3. 有抑郁者在戒烟时的戒断反应会更重，需要更多的支持和帮助。 谢谢你的问题。
@kobe24520：临床在遇到伴有情绪问题的患者时，是否应该推荐其前往精神科，或者心理咨询科？如果患者非常不配合，是否用量表让其自行测评比较好？
对于基层医生而言，首先是识别其严重程度，中重度患者建议转精神科明确诊断和治疗。轻度者，可以通过简短的门诊心理干预，必要时辅佐药物来改善。与患者讨论情绪问题，使之能够面对，并协商药物治疗或转诊，确实需要一定的沟通技能，要通过培训和练习获得。
简而言之，可分步走：1. 首先需要对患者有个比较全面的了解，问题，社会心理背景和不愿面对情绪问题或不愿接受治疗的原因/顾虑；2. 通过反馈、认可和重构，转变患者看法；3. 构建患者症状与情绪问题之间的联系；4. 讨论并解释患者对治疗的顾虑。 不管患者是否配合，量表总是可以用的，具体量表可参看我给其他提问者的回复。
@不要逼我丁睿：能简单地讲一下，目前我国心理咨询工作吗？是否除了考心理咨询师以及部分培训之外，就没有更加专业系统的培训方式了？
心理咨询在我国起步比较晚，目前还缺乏规范的管理。心理咨询师现在分二级和三级培训。后面需要在长期实践中接受督导成长。有些培训是有后续督导的，如上海市精神卫生中心举办的精神动力学取向的中德班，还有目前正与美国加州大学联合筹建心理咨询硕士学位的培养。
@龙王 003：我们真正的基层医生都是原来的卫校生，且都年岁偏大，要（能）学到那么强么？
不是要到多强，而是能否强一点。有情绪问题的患者，不论你是否识别出来，不论你是否愿意管，他们都在哪儿！你每天面对的病人中就有！调查数据显示，综合医院各科门诊患者中的 16% 符合焦虑障碍或抑郁障碍的诊断。有躯体疾病的患者是焦虑抑郁的高危人群，譬如肿瘤患者的罹患精神障碍的风险比普通人群高 4 倍多，消化科疾病也是 4 倍多，慢性疼痛 3 倍多，糖尿病 1.7 倍等等。
研究还表明，有共病者的功能损害更重，治疗依从性差，预后不良。因此，如果对情绪问题视而不见，那么，慢病管理很难做好。其实，在为患者服务的同时，学习这些知识和技能，也是自身的提高呢。多一点本领，总是好的，对吧？首先是意识的提高，这个跟学历无关。 相信你们可以！
@lichhyj：在基层常有同时患有十余种慢性难治性疾病的患者 其中有长期被疼痛困扰的人群 除了常规镇痛治疗外 对于其由此引发的情绪低落、喋喋不休、焦虑等情绪问题 是否有可靠的评估量表？如果发现患者存在相关问题 药物治疗的指征应该由精神科医生来掌握还是由其主管医师来定？
您好！这类患者确实需要精神科配合一起治疗，不然基层治疗很困难，他们常常依从性差，疗效不佳，甚至，会让主管医师「烦」他、「怕」见他。
简单评估量表有 PHQ-9 和 GAD-7，分别主要评估抑郁和焦虑情绪。发现此类患者建议请精神科医生看一看，一则明确诊断，二则拟定治疗方案，因为这类患者的治疗不那么容易，不是处方开出去就会见效的，即便是精神科医生也未必都能轻松「搞定」，可能还需要合并心理干预。
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