在今年的 APA 会议上 McIntyre 教授讨论了 DSM-5 双相障碍混合状态的诊断标准，它们是：完全躁狂；或轻躁狂加 3 个抑郁症状；或完全抑郁加 3 个躁狂症状。但是你真的掌握了其诊断吗？不急，先来看看下面这个病例。
患者男性，32 岁，手臂上有刀伤，诉近日出现持续几小时甚至几天的易怒和心境改变、睡眠减少、食欲减退和注意力不集中，而且有反复的强迫思维和意向活动增强。其描述自己的心情是「抑郁」的，进而抱怨他自己的工作和人际关系是如何如何受损，而且承认过去有自杀倾向。
医生面对这个患者，或许该挠挠头了。非特定的双相情感障碍？共患边缘性人格障碍？或者该打破 DSM-5 的诊断标准了？诊断完了之后，该如何治疗呢？给予抗抑郁药适合吗？
根据 McIntyre 教授提出的诊断标准，患者符合其中第二个。如果存在抑郁，我们就不能将易怒、失眠和注意力不集中或犹豫不决算作是躁狂。以前该病例诊断符合双相 I 型障碍，但现在似乎更符合 DSM-5 中的双相 II 型障碍和单相抑郁的诊断。
讨论
双相障碍的心境不稳定一般持续几天，而不像边缘性人格障碍可持续几分钟或几小时；周期性高能状态发作而不是人际关系敏感和自伤，而且更多的是欣快而不是边缘性人格障碍的愤怒。然而，当把心境不稳定归于双相障碍时，其阳性似然比却只有 0.14。
需要注意的是双相障碍的抗抑郁药使用问题，55% 的医生不关心他们的用药选择会导致躁狂发作，5% 的医生认为当给双相 I 型障碍患者使用抗抑郁药后不会产生治疗导致的进一步心境障碍，54% 的医生认为给抑郁患者抗抑郁药的单一处方会增加患双相 I 型障碍的危险。正如 Ghaemi 博士所说，抗抑郁药对于双相抑郁症状通常是无效的。
Ghaemi 博士研究小组目前准备发表一个随机对照实验研究检测西酞普兰是否可作为双相抑郁的维持用药，结果发现西酞普兰并不比安慰剂在改善抑郁症状方面有优势，而且可能导致其转换成躁狂。在另一个研究中，发现喹硫平治疗急性双相抑郁有效，而帕罗西汀无效。除了转躁，双相障碍混合表现的病人会经历抑郁发作的增加。
以上研究证据表明抗抑郁药应避免使用于大多数双相障碍的病人。不过也有临床证据显示某些诊断为双相抑郁的病人使用了抗抑郁药后症状似乎有所改进。总之，关于给双相障碍病人使用抗抑郁药的问题可能永远讨论下去，直到找到特定的生物学标记。未来还需要更多的研究证据来说明躁狂、混合状态和抑郁发作的病因，以便更好地指导诊断和治疗。
