最近上海某亲子园和北京某幼儿园接连被报道的虐童事件，让不少人感到愤怒和震惊。人心惶惶下，有的家长会特意来门诊咨询，询问若孩子在学校或幼儿园遭受虐待，应如何才能及时发现孩子的异常情况。
若孩子在受到虐待或其他创伤性事件后，随即出现的急性应激反应，大部分家长是可以察觉的，但作为精神科医生，我们更应该警惕儿童延迟出现的创伤后应激障碍。
创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder,PTSD）是指个体面临异常强烈的精神应激后延迟性发生的一类临床症状严重、极大损害精神健康的应激相关障碍。
我国疾病及有关健康问题的国际分裂诊断标准（ICD-10）中对 PTSD 的描述是这样的：这是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激时间爱你或情境的延迟的和（或）延长的反应，这类时间事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦。
经历不同的精神创伤性事件 PTSD 发病率不同，比较一致的研究报告示被强奸或性侵后 PTSD 发病率最高。尽管儿童性侵并不一定威胁到他们身体的完整性或遭受明显的暴力（如仅仅对生殖器进行抚摸，无实际性交行为）也很有可能给儿童带来严重的心理创伤。
儿童 PTSD 的临床特点
当儿童遭受成年人虐待、性侵、校园暴力、自然或认为灾害后，其实仅有少部分儿童完全符合 PTSD 的诊断标准，且多为大龄儿童（10 岁以上，能够清楚地描述自身体验者）。大部分儿童的表现是，体验到 PTSD 的症状以及出现与之相关的功能损害。主要的症状包括：警觉性增高，闪回症状，回避和麻木症状，易激惹等。
1. 警觉性增高
儿童会出现难以入睡或易醒，存在噩梦体验，噩梦内容并非每次都与创伤有关。
表现过分警觉，如反复地要求父母检查家里的门是否关好，听到一点声音就出现明显的惊跳反应。
难以集中注意力做事，即使以前非常喜欢的事情都无法专心完成。
2. 闪回症状
重现创伤性事件，低龄儿童可能会反复重复与创伤性事件有关的游戏，如遭受性侵的儿童反复玩耍不恰当的身体接触游戏。
出现紊乱的思维、记忆及想象，将创伤性事件与既往不良情绪掺杂一起，对父母或其他亲人产生抵触或敌意。
出现与创伤性事件相关的身体感觉联想，如遭到性侵的儿童可能会表现腹痛。低龄儿童可能无法清楚地描述，仅反复诉说身体不适，部位不固定，反复检查无明显异常。
可能感到创伤性事件就在眼前，严重者在数秒、数天内体验到分离状态。反复做与创伤性事件有关的噩梦。
低龄儿童可以出现与创伤有关的活动，如遭受性侵的儿童可能将物体插入自己的阴部。
当将暴露于扳机事件或遇到与创伤性事件相似的人或事时，出现心理紊乱（如惊恐）或躯体不适。
3. 回避和麻木症状
儿童会尽量回避与创伤性事件有关的想法或谈论相关问题，回避勾起让他们能够回忆起创伤性事件的人或场景。
当父母询问时，难以回忆起创伤性事件的某些方面，存在心理遗忘。
对外部世界的刺激表现兴趣减低，甚至过度安静和精神麻木。
4. 易激惹
性格明显改变，异常兴奋或异常安静，对于低龄儿童，常表现突然出现的、频繁的、无法安抚的哭闹。
情绪不稳定，具有攻击性行为，因为一点小事不能得到满足就发脾气，摔砸东西甚至打人。
儿童 PTSD 的诊断
儿童 PTSD 的病程和类型与成人一致，首先要具备明显且严重的创伤性应急源。其次，上述症状至少持续 1 个月，且有一定的功能损害。如果症状不超过 3 个月，可诊断急性 PTSD，如果症状超过 3 个月，可诊断慢性 PTSD。如果在遭受创伤性事件 6 个月后才出现的可诊断延迟性 PTSD。
需要强调的是，儿童遭受创伤性事件后，发生共病的可能性大，如抑郁障碍、焦虑障碍、躯体化障碍、注意缺陷多动障碍、品行障碍等。低龄儿童出现注意缺陷多动障碍及物质滥用的风险更高。
儿童 PTSD 的治疗
目前鲜有精神药物获准用于儿童 PTSD 治疗，只有在没有其他替代的办法时，才会考虑使用药物，如抗抑郁药、卡马西平、普萘洛尔等。最新的荟萃分析表明，儿童和青少年使用 SSRIs 和 SNRIs 药物疗效是显著的，但也存在一定的安全性问题，因此用药时要兼顾疗效收益和风险。
儿童 PTSD 心理治疗的研究并不多，但可以肯定的是早期干预有一定的效果，特别是以创伤为核心的认知行为治疗最为显著。并且现在越来越多的的学者认为将家庭纳入儿童 PTSD 的治疗范畴是非常必要的。其他心理治疗方法也可以尝试，如游戏治疗、艺术治疗、团体治疗等。
若引起 PTSD 的创伤性事件为单一事件，建议以创伤为核心的心理治疗设置为 8-12 次，每次治疗时间也应相应延长。且需要由固定的治疗师，有规律、连续性的治疗。
最后需要特别指出的是，儿童极易受父母的影响，他们会非常在意成人对创伤性事件的反应与态度，并学习他们的应对方式，包括对创伤性事件本身以及事后对事件的言论。
因此，当我们遇到PTSD的儿童时，除了及时地给予儿童相应的治疗外，我们需帮助父母及时了解其自身的反应，安抚其焦虑情绪，给予儿童正性积极的影响。
参考文献
[1]Cosima Locher. Efficacy and Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Placebo for Common Psychiatric Disorders Among Children and Adolescents A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA Psychiatry ,2017,10,1;74(10):1011-1020
[2] 沈渔邨，北京大学，《精神病学第五版》，人民卫生出版社
[3]E. Altschuler. PTSD induced by the trauma of subordinates: the Robert Gates syndrome[J]. Occup Med (Lond), 2016, 66(3): 182.
[4]PTSD:What Works and what doesn’t? The new NICE guideline on post-traumatic stress disorder.London: The Royal College of Obstetriciansa and Gynecologists,2005.
[5]Y. Rosshandler，B. J. Hall，D. Canetti. An Application of an Ecological Framework to Understand Risk Factors of PTSD Due to Prolonged Conflict Exposure: Israeli and Palestinian Adolescents in the Line of Fire[J]. Psychol Trauma, 2016.
