警惕:血液透析患者中易出现焦虑障碍

2017-03-02 08:35 来源:丁香园 作者:wori1123
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焦虑是接受血透(HD)治疗的终末期肾病(ESRD)患者常见却常被忽视的精神疾病。焦虑的特征包括分裂性的不确定感、害怕及恐惧,其通常被定义为对未来威胁的期望。当这种感觉超过一定限度时,即发展为精神障碍(焦虑出现时间超过6 个月)。一旦发展为精神疾病,对患者本身的疾病会带来诸多不良影响。

近期,CJASN 杂志上发表了一项来自美国 Cohen 等教授的研究,通过 3 个病例向我们展示了 ESRD 患者焦虑产生的影响,并探讨了治疗 ESRD 患者焦虑的可能方法。

病例 1

A 女士是一名 65 岁的 ESRD 患者,每周 3 次 HD 治疗,已治疗近 3 年,有动静脉移植物。治疗用药包括美托洛尔、加巴喷丁、格列吡嗪、醋酸钙、西那卡塞、泮托拉唑、辛伐他汀以及每天一次活性维生素 D3 补充。

A 女士从未漏过透析治疗,且积极与其它患者或医院员工互动。她对自己的治疗用药非常了解,几乎可以说是模范患者。然而在过去的 6 个月中,该患者表现出对治疗中心活动兴趣下降,治疗的大部分时间均处于睡眠状态。当问及该情况时,患者表示睡眠质量下降,且白天感觉疲劳,故而很少参与治疗中心的活动了。

之后通过社工寻访得知,因 A 女士从网络上得知动静脉移植物的寿命为 2~3 年,她担心自己的动静脉移植物即将失效而需要进行额外手术。而其本人厌恶手术,尤其是麻醉。她发现自己脑海里已经被手术占据,且经常幻想最坏的结果。

评价:A 女士是一位易担心的人。有时这种担心是可调节的,而在某些情况下却是有害的。尤其是当这种担心关注于期望的负面事件时,就会导致身心紊乱,类似上述 A 女士的情况。由于 ESRD 患者多发睡眠障碍,因此 A 女士应该进行多导睡眠描记术评估。

病例 2

B 先生是一位 28 岁因高血压继发 ESRD 的男性患者,接受 HD 治疗 2 年。他同时患有继发性甲旁亢与贫血。有 ESRD 家庭史。治疗过程中由于凝血,多次调整过透析方案。且多次爽约动静脉手术计划。

B 先生自称是一个「很难搞的人」。只做自己想做的事情,没有人可以强制他。在治疗过程中,他多次缩短治疗时间,并要求移除透析设备。在这期间他变得烦躁、焦虑,甚至会以言语攻击医护人员。在与社工的交流中他解释到自己是个没有耐心的人,并且有困难管理自己的情绪。B 先生目前的治疗药物包括促红细胞生成素、蔗糖铁注射液、碳酸司维拉姆等药物以及每天 1 次透析维生素补充。

评价:B 先生应充分评估是否存在惊恐障碍。存在惊恐障碍的患者在发病时很难忍受躯体症状。而每次 HD 治疗的最后常会导致肌肉痉挛和疼痛。由于长时间透析治疗,加之对生理性症状改善的期望,会导致期望性焦虑与生理性唤醒增加的闭环,进而引起惊恐。惊恐障碍的一个标志就是做出避免刺激惊恐发生的症状或情形出现。因此 B 先生长期使用大麻可能是尝试自我治疗,以降低焦虑程度。若真是如此,B 先生就不是一个「难搞的患者」,只是因为方式不同。

病例 3

C 女士是一位 75 岁的 ESRD 患者,每周进行 3 次 HD 治疗,已经维持 1 年。其它的并发症包括:肥胖、高血压与冠脉疾病。5 年前伴侣去世,独居至今。

两个月前,C 女士目睹了与其长期治疗的邻居在透析时突然失去意识。尽管之后该邻居已恢复,且无任何严重不良事件,但 C 女士被该事件深度影响。从那时起 C 女士经常不按时进行透析治疗。当被问及其行为改变时,她表示感到压力很大,睡眠不好。进一步询问后,她承认近期发生的事件对其影响很大。通过社工了解到,在该事件发生前 2 个月,C 女士对其伴侣的死亡考虑的更多了,并且向社工讲述了其过往生活中家庭成员的不幸。这些更加重了她的情况。

评价:近期创伤或艰难的事件会加重是患者对过往创伤性事件的记忆。C 女士对于透析中心发生事件的反应并不与创伤性暴露程度想匹配,但结合她伴侣及亲友的死亡,她也许发展为创伤后应激综合征(PTSD)。在目睹了朋友失去意识这一威胁生命的事件后,C 女士表现出了对事件的痛苦回忆、回避行为、喜好改变及警觉性提高(失眠)。 

讨论及总结

焦虑障碍是 ESRD 患者中被低估但十分重要的临床问题。焦虑障碍与抑郁,较低的生命质量甚至较差的行为学依从性相关。许多看起来不合理或与医护人员产生冲突的行为都可能是潜在焦虑障碍的表现。目前临床上如何筛查 ESRD 患者中的焦虑障碍的方法尚未明确,但却是十分必要的。

同样目前也缺乏治疗 ESRD 患者焦虑障碍的方法,但结合精神病学专家的意见采取治疗是可取的。若使用药物治疗,应该注意药物选择、药物清除以及患者的透析时间,避免剂量错误。未来仍需要对照研究来评估筛查和治疗 ESRD 患者焦虑障碍的作用和效果。

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编辑: 于昉

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