抑郁合并疼痛:诊疗该何去何从

2016-12-23 14:45 来源:丁香园 作者:wuwenbo
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疼痛(pain)是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤,它是一种主观感受。而在临床实践中,精神科医师在疼痛的诊疗面前,目前很多仅仅局限在阿片类药物滥用处置上。

众多内科医师的刻板印象表示,在疼痛本身的治疗上,精神科医师并不需要参与会诊。而患者则一方面认为精神科医师对躯体疼痛往往不敢兴趣,故不会主动向医生叙述疼痛这一症状;另一方面,部分医师问诊时更多关注的是精神病的症状学,「潜移默化」地诱导患者忽略疼痛本身,让其更多阐述自身精神病相关的症状。

基于此,来自纽约大学医学院疼痛研究所的 Steven A. King 教授,在 2016 年 8 月的《精神病学时间》杂志上发表了一篇个案报道,详细介绍了一例在抑郁症治疗中合并有难治性疼痛的病例。

个案详情

患者,男,57 岁,律师,被初级保健医师诊断为「抑郁症」8 个月余,自述妻子离世对其影响很大,严重影响其睡眠,情绪和工作,对任何事物都提不起兴趣,失眠易怒,已中断工作 2 月余,服用「帕罗西汀」3 个月,但自感症状无好转,甚至当药物剂量达到 50 mg/d,仍无效,为寻求进一步地救治,来到该院就诊。

既往病史:请详细的病史询问,该患者自述 20 年前因车祸致下背部疼痛,因服用芬必得及萘普生等非甾体类抗炎药(NSAIDs)导致上腹部疼痛,患者感到无法忍受,遂规律服用曲马朵二年余,停用 NSAIDs 后,上腹部疼痛消失。
疼痛真的与抑郁无关?

Steven 博士对于疼痛方面的研究较为深入,他密切关注抑郁症与疼痛之间的复杂关系。他认为疼痛可能是加重抑郁症状的诱因之一,也可能是抑郁症的外围表现之一。即使患者既往有疼痛的前驱症状,目前罹患的抑郁症也很有可能加重患者疼痛。也就是说,疼痛与抑郁之间可以的关系可以表现为相互影响,相互加重,互为表里的复杂联系。在医师询问该位患者有关疼痛的问题时,他表示可能与其抑郁症状无关系,但经过医生与其沟通,告知其疼痛与抑郁间的联系后,他表示理解,并积极配合治疗。

抑郁合并躯体疼痛,药物如何选择?

患者曾服用「帕罗西汀」缓解抑郁,但疗效并不显著,甚至患者感到无效。此时,临床上可以考虑「度洛西汀」,这是一类 FDA 通过的可以缓解背部及其他躯体部位疼痛的抗抑郁药物。事实上,循证医学证据显示,去甲肾上腺素重摄取抑制剂(SNRIs)类抗抑郁药物的镇痛效果较其他药物显著。但尚没有证据显示度洛西汀的抗抑郁效果优于其他 SNRIs 及三环类抗抑郁药。考虑到此例患者的年龄过大,阿米替林应当禁用。遂予以「度洛西汀」治疗。

曲马多是否应该长期服用?

曲马多,是一类非阿片类中枢性镇痛药,虽也可与阿片受体结合,但其亲和力很弱,同时对去甲肾上腺素的重摄取也具有微弱的作用。药理学研究显示,发挥镇痛效应的主要靶点是抑制去甲肾上腺素的重摄取过程,虽然服用曲马多,可以明确地发挥镇痛作用,同时有微弱的拮抗抑郁的活性,但考虑到其阿片的成分,故有潜在药物成瘾及滥用的风险。在慢性背部疼痛的临床证据研究中,尚未发现阿片类受体激动剂的潜在优势,故应提醒患者成瘾的风险,建议其逐渐减量直至完全停用。

缓解失眠症状,使用安定合理吗?

在抑郁合并疼痛的病例中,患者普遍诉失眠、难以入眠、睡眠质量差,部分患者私自服用苯二氮卓类药物,如安定等缓解失眠症状。而在住院病人中,如若没有及时识别患者的抑郁症状,医师嘱其服用安定,后果将不堪设想。

首先,无论是慢性疼痛还是慢性失眠,现有的指南均指出,认知行为疗法(CBT)是一线的诊疗方法。其次,慢性疼痛患者如若服用安定,将会导致痛觉过敏、疼痛阈值降低,加重其疼痛主观感受和降低对止痛药物的敏感性,这是一个得不偿失的决策,应当引起医生广泛关注。

目前,尚没有确切的诊疗指南,直接针对抑郁合并慢性疼痛的方案,但详细地病史询问,既往地服药史将会对临床决策有一定的帮助。疼痛,这一类复杂的综合征,精神科医师同样可以参与其中,发挥价值。

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编辑: linjingyu

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