激越和攻击行为是在精神科病房经常遇到的问题。氯氮平是第二代抗精神病药物，可减少精神分裂症患者的攻击行为。但是，由于繁琐的药物滴定方案和潜在的严重不良反应，它极少用在难治性精神病性障碍患者的急性激越或有攻击性时期，来自亚拉巴马大学精神病学系的 Kraguljac 医生在 2016 年 6 月 Journal of Clinical Psychopharmacology 报道了首例应用。
案例详情
L 女士，28 岁，难治性分裂情感性障碍，在企图自杀后一年内第三次住院。既往曾多次住院并处于强制的、密切的社区监管中，尝试过抗精神病药多个方案，包括足剂量足疗程的利培酮、奥氮平、氟哌啶醇、以及奋乃静合并喹硫平，病史中没有药物使用障碍、器质性疾病。也尝试过长效针剂药物，所以依从性应该不是难治性的原因。
患者的主要症状是家庭被害妄想，所以屡次在没有警告的情况下攻击他人。由于严重激越和攻击行为，她被转移到高强度监管的住院病房。药物治疗方案包括氟奋乃静、奥氮平、喹硫平、舍曲林和氯硝西泮。
精神病学评估显示，患者没有抑郁、躁狂或异常不自主运动。非药物治疗干预措施，有一对一的专人专职陪护和低刺激的环境，然而还是没有缓解激越和攻击行为。因为临床表现的严重程度和缺乏对几种精神药物的反应，以及作为多重用药的潜在不利影响如静坐不能可能进一步加重临床症状，医生决定快速滴定氯氮平伴奋乃静、奥氮平、喹硫平和氯硝西泮的剂量。
氯氮平滴定按氯氮平说明书低剂量 12.5 mg 开始，逐渐增加，第一个星期每天 25 mg，第二周每天 50 mg，和之后每周一次或两次的最高 100 mg 增量。本例中，治疗方案偏离说明书选择快速滴定，氯氮平的初次剂量 12.5 mg，测试耐受性，第一天每 6 小时增加 25 mg 的剂量并持续快速增加每日总剂量。
虽然氯氮平的单药治疗优点包括相对较少的神经系统不利影响，如药源性帕金森、药物相关急性肌张力障碍或静坐不能，快速滴定氯氮平会潜在增加体位性低血压和癫痫的风险。为监视不利影响，每 4 小时查看生命体征和体格检查，每次服药前评估血压、脉搏、肌阵挛、胸痛、头晕和便秘，以及每日获得完整血细胞计数。
患者耐受良好，只在开始氯氮平治疗的第 7 天出现了镇静和心动过速，最高 125 次/ 分，经普萘洛尔治疗后控制良好。治疗后 2 天，病人不再表现出攻击行为。在激越消失 48 小时后，恢复了常规的氯氮平滴定方案以减少不利影响。
简明精神病评定量表分别在氯氮平开始之前，治疗后 4 天和第 7 天评估，总分从 65 下降到 44 和 37，4 天和 7 天对应的血药浓度是 215 ug/L和 455 ug/L，三个时间点的白细胞计数及中性粒细胞为：8.13 和 4.57，8.48 和 6.03，8.13 和 5.38。
心电图在使用氯氮平前是正常窦性节律，95 次/分，QT 间期 447。第 4 天心电图是窦性心动过速，118 次/分，QT 间期 451。出院后，患者交由原社区治疗团队。继续服用氯氮平并在 6 个月后保持状况稳定。
经验总结
报告的这例患者主要表现为分裂情感性障碍伴激越和攻击行为，接受过复杂的药物治疗方案和一些非药物干预措施。服用多种抗精神病药物通常认为是针对难治性患者，但并不少见，尤其是在单药治疗无效的重症病人中。当然，这也是以增加不良反应负担为代价的，包括帕金森病症状、镇静、认知障碍、唾液分泌过多、高泌乳素血症、性功能障碍、糖尿病。
虽然氯氮平已被证明是管理难治性精神病最有效的药物，在神经系统产生不良影响方面如静坐不能较少，临床指南推荐氯氮平的缓慢滴定以降低不良影响的风险。但是在急性激越的难治性精神病患者中使用氯氮平证据有限。
最近 2 项开放性试验表明，在精神分裂症和双相情感障碍伴有攻击行为的患者中快速氯氮平滴定是安全和有效的。目前机制尚不清楚，有证据表明氯氮平的使用可能会改变听觉门控，减少过度刺激环境引起情绪激动。
目前尚没有剂量快速增加相关的医疗监测指南。因为不利影响，如镇静、体位性低血压、癫痫发作和心肌炎可能在快速滴定过程中更容易出现，今后需要明确用药剂量和身体检测方案，以发展临床共识指南。该案例显示了快速滴定氯氮平可能是安全的，但是针对每个个例仍需仔细考虑风险和收益。
