使用氯氮平时若出现粒细胞缺乏的不良反应需要考虑换药，那如果病人对其他药物应答不好该怎么办？氯氮平还能不能用？如果用，怎么减轻不良反应？
近期，维罗纳大学 Comacchio 博士在 Journal of Clinical Psychopharmacology 杂志上报道了一则病例，或许能帮助我们解决这些问题，下面就让我们一起来学习下！
病例介绍
M 先生，37 岁白人，23 岁时诊断为偏执型精神分裂症。
起病后最初三年先后服用过氟哌啶醇、利培酮、奥氮平，但病情未能缓解；后服用氯氮平，阳性症状完全缓解并且社会功能恢复较好。
氯氮平治疗 11 年后，患者突发粒细胞减少（中性粒细胞 0.6×109 /L）, 血小板减少（95×109 /L），该患者除氯氮平外未服其他药物，实验室检查排除再生障碍性贫血和骨髓恶性浸润。后逐渐停用氯氮平，改为喹硫平 800 mg/天（因镇静作用明显而选用），一周后氯氮平停用，病人精神病加重，强制入院。
入院后中性粒细胞和血小板计数纠正，但是患者出现严重的妄想、行为紊乱、严重幻听（PANSS 156 分），入院后前四周为强制治疗，后七个月自愿治疗，入院第一个月治疗方案为：喹硫平 800 mg/天，奋乃静 32 mg/天，但是效果欠佳，随后用氟哌啶醇 16 mg/天治疗 6 周，症状仍未见好转。
经与家属协商决定再次使用氯氮平，在监测白细胞和血小板情况下用法改为一周三次，剂量逐渐加至 800 mg/天，但是因为氯氮平反应欠佳（PANSS 150 分），所以在接下来 13 周里尝试联合用药，长效奋乃静 50 mg/30 天，丙戊酸钠 1000 mg/天，阿立哌唑 30 mg/天（后改为氨磺必利 1200 mg/天）。
治疗几周后病人症状完全缓解，PANSS 56 分。
但是 22 个月后，M 先生又出现粒细胞缺乏症（中性粒细胞 0.3×109 /L），血小板减少（115×109 /L），故除氯氮平 600 mg/天外， 其他所有药物均停掉，加用用单一剂量 G-CSF（来格司亭，263ug），血细胞和精神状况一周复查一次，治疗目标是中性粒细胞高于 1×109 /L，因为该病人身体状况尚可，无感染症状。
注射 G-CSF 后白细胞和中性粒细胞明显上升，血小板计数仍较稳定（109×109 /L），治疗一周后血细胞水平上升，在第五周和第八周又分别注射了一个剂量的 G-CSF（非格司亭），中性粒细胞计数分别为 0.9×109 /L 和 0.6×109 /L。
血液检查发现血小板计数似乎依赖于白细胞、中性粒细胞和 G-CSF，G-CSF 注射三次后血计数恢复正常，从第一次注射 G-CSF 50 周后病人未再出现血液并发症，值得一提的是 G-CSF 治疗无副作用。
知识点
1. 近几十年的临床经验可知，氯氮平是不可或缺的一种抗精神病药物，其是目前唯一证明对难治性精神分裂症有效的药物，可以显著缓解精神病性症状，降低患者的自杀行为。但是氯氮平也可引起严重的副作用如：粒细胞缺乏症。这让它的临床应用大大受限。
2. G-CSF（粒细胞集落刺激因子）：G-CSF 临床主要用于预防和治疗肿瘤放疗或化疗引起的白细胞减少症、治疗骨髓造血机能障碍及骨髓增生异常综合征、预防白细胞减少可能潜在的感染并发症以及加快感染所致中性粒细胞减少的恢复。
病例启示
1. 通过该病例我们可以发现：G-CSF 能使氯氮平的反应更好，而且可以避免氯氮平因导致粒细胞缺乏而撤药，但是临床上因 G-CSF 价格昂贵和潜在的药物不良反应（如胃肠反应、头痛、发烧、疲乏、肌肉疼痛、皮疹、脱发、脾破裂和呼吸窘迫等），其应用受限；另外，对于 G-CSF 的使用剂量和持续时间尚无统一意见。
2. 本病例中将中性粒细胞计数控制在 1.0×109/L 以上作为治疗目标（病人体健情况下），这为临床治疗提供了一种策略。但是需要今后大量临床试验进行证实。
3. 此外，我们可以从这个病例中看出，不能排除氯氮平所致晚发粒细胞或中性粒细胞缺乏，有病例曾报道过氯氮平服用 19 年后出现粒细胞缺乏，所以势必要长期监测白细胞水平。
