精神分裂症是精神科最常见的疾病之一，其病因及表现形式复杂，通常需要患者及家属良好配合、并提供足够详细的病史才能准确诊断。那么对于病史不详且不愿配合的街头流浪汉们，精神科医师该如何机智应对呢？
2015 年 12 月，马萨诸塞州综合医院精神医学部和哈佛医学院精神医学部的 Shtasel 博士，在 NEJM 发表了一则个案报道，讲的就是一位 40 岁女性流浪汉，出现头痛、高血压及精神病性症状后如何确诊的故事，一起来看看。
病史摘要
40 岁女性患者，既往精神疾病病史，因头痛、高血压由流浪汉收容所转诊入院。患者于收容所内出现衣冠不整并伴有言语和思维内容的混乱，腿部有大面积的淤积性皮炎和脚癣。晨诉头痛，测血压达 212 mmHg 急诊入我院。
患者入院后主诉心情低落、前额疼痛，但无视觉障碍、胸部或腹部疼痛、恶心及呕吐等。患者有超过 12 年的高血压和精神疾病史，以躯体化、偏执、夸大妄想、思维形式障碍、自理能力差为主要表现。
患者 5 年前曾就诊于精神病院，服用奥氮平时症状部分改善，出院后未继续治疗。4 年前曾服用氢氯噻嗪控制血压，目前未服用任何药物。患者自诉对硝苯地平过敏，表现为心悸。
患者间断性抽烟，无药物滥用史，腿部曾经注射不明药品，家族史不详。
查体：患者肥胖，蓬头垢面并伴有恶臭，穿多层衣物。血压 208/118 mmHg，复测时 240/130 mmHg，心率 95 次/分，体温 36.4℃，呼吸 16 次/分，血氧饱和度为 99%。
右上部胸腔有收缩期喷射性杂音（1/6 级），无摩擦感。双侧小腿至膝盖处有 2+ 凹陷性水肿，随皮肤慢性状况和淤积程度而改变。患者较为合作，眼神接触良好，无怪异举动。语速低沉，情绪平稳，情感迟钝，思维过程紊乱，有超宗教和夸张妄想。
患者有听幻觉，内容包含上帝和撒旦的声音，以及某些上帝所传递的「景象」。无自杀或杀人念头，自知力和判断力差。
血沉、电解质、CT 检查无异常。给予拉贝洛尔注射及卡托普利口服，血压控制于 187/111 mmHg。
经拉贝洛尔、卡托普利、对乙酰氨基酚、达肝素、硫酸亚铁、奥美拉唑、叶酸、硫胺素及复合维生素对症治疗后，患者左臂血压控制为 141/65 mmHg，右臂血压为 141/62 mmHg，头痛逐渐消失。入院第 3 天症状稳定后出院，于收容所继续控制血压，出院带药：赖洛普利、硫胺素、复合维生素、叶酸、奥美拉唑及硫酸亚铁。
诊断与心得
Freudenreich 博士表示：对同时伴有严重躯体和精神症状的患者，列出所有可能的诊断对于区分诊断和治疗十分重要。该患者既往病史不明确，则存在多种诊断可能。
精神症状可分为原发性精神症状和继发性精神症状，继发性精神疾病最常见有四种：谵妄、痴呆、躯体疾病（神经性疾病）和物质滥用。为避免不成熟的初步诊断，可按照一定的顺序逐一排除。
首先排查危及生命的可能（如谵妄），其次排查可治愈性疾病（如甲状腺功能亢进、维生素 B12 缺乏症），最后确定原发性精神疾病。检查时也需审慎，避免太多或次序混乱以免出现假阳性或假阴性。
适用于所有患者的检查如下：重要生命体征的评估、体检、血糖水平、全血细胞计数、白细胞分类计数、全面代谢指标包括电解质（钙）和肝肾功能。实施腰椎穿刺、头部影像学、脑电图检查以防脑炎或脑结构异常或癫痫可能。需考虑甲状腺（甲亢）、免疫或炎症性疾病（血沉和抗核抗体检查）、维生素 B12 缺乏症（检查维生素 B12 和叶酸水平）、感染（HIV 和神经性梅毒）。
该例患者经过重重排除，最终确定为精神分裂症、高血压。
Baggett 博士表示：对于该类人群的诊断，耐心观察和倾听十分重要。首先需要获取患者的信任及配合，在该案例中通过对其躯体状况（脚癣）着手，逐渐获取信任后再转为精神病性症状的控制。
有意思的是，患者一直否认自己有精神疾病，并提出她从书中看到的句子反驳：为什么我们对上帝说话是祈祷，而上帝对我们说话就是精神病呢。遇到这种情况时，需要耐心劝导患者尝试药物治疗，不可一蹴而就。患者最终同意尝试奥氮平改善症状，后因体重增加换用鲁拉西酮治疗。
Shtasel 博士建议：针对流浪患者的治疗，提供稳定的住所是首要保证。医院、社会、社区管理等多方面配合是维持治疗的重要因素。
