药物与非药物治疗抑郁症哪个更佳?且看指南怎么说

2016-03-24 16:00 来源:丁香园 作者:党伟,张娅妮,肖春风
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抑郁障碍患者分布广泛,且患者病情难以诊治分级、及时处理,因此是最受一线医师关注的全球卫生保健问题。调查显示,平均每年有 800 万例门诊患者被诊断为 MDD 的临床案例,此外,抑郁症更是成人致残的最重要原因。

纵然医学界在长期与抑郁症斗争的过程中积累了大量临床经验,尚难以形成最为有效的诊治流程,现阶段,抑郁症治疗手段主要有药物治疗与非药物治疗两种,这两种临床解决办法相对有效性有待考证,更需大量学术研究做基本佐证。

鉴于此,来自美国内科医师协会(ACP)临床指南委员会的 Qaseem 博士、Barry 博士协同 Kansagara 博士针对药物治疗与非药物治疗抑郁症以及非药物治疗和第二代抗抑郁药对成年抑郁症患者的疗效差异问题做了全面比较研究并撰写了临床指南综述,这篇指南被收录于 2015 年 11 月 7 日的 ACP 临床实践指南中。

现阶段抑郁诊治手段

APA 对抑郁的定义是抑郁心境,兴趣和愉快感缺失,并伴随其他症状,如体重和食欲明显变化,失眠或嗜睡,精神运动性兴奋或迟滞 ,疲倦或精力不足,无用感,有罪感,犹豫不决,精力不集中,反复想到死或自杀。这些症状每天都有,持续 2 周并且影响社会功能。恶劣心境严重程度低,但持续超过 2 年。亚综合症性抑郁是指抑郁严重程度低,不符合 MDD 和恶劣心境的诊断。

抑郁的治疗可以分为三个阶段:急性期(6~12 周),巩固期(4~9 个月),维持期(大于 1 年)。复燃是指在急性期或巩固期症状再次发作,因此被视为是同一次症状发作。复发是指在维持期症状发作,因此被视为一次新的独立的发作。显效是指症状严重程度降低 50%,可以用 PHQ9 或 HAMD 评定。

有很多方法可以治疗抑郁,比如心理治疗,传统医学,体育锻炼或药物治疗。心理治疗方法有接纳和保证,认知治疗,认知行为治疗,人际关系治疗和精神动力疗法。CAM 治疗包括针灸,冥想,ω-3 脂肪酸, S-腺苷甲硫氨酸,圣约翰草和瑜伽。体育锻炼包含范围比较广,例如参与体育课课程,独自训练或加入团体训练。

对药物治疗来说,本指南只推荐第二代抗抑郁药,因为二代药物相比一代药物,疗效相当,但过量时毒性小。

探索问题

1a:在尝试初次治疗的患有 MDD 的成年患者身上,SGA 单一疗法对比于药理学单一疗法或者联合治疗(包括单一使用非药理性疗法或者联合 SGA 治疗)相对有效性体现在哪里?

1b:比较治疗有效性会因患者 MDD 病情的严重性而有差异?

2a:在经初期适当治疗后未取得良好疗效的成年 MDD 患者群体中,二线治疗的相对有效性何在?

2b:比较治疗有效性会因患者 MDD 病情的严重性而有差异?

3a:在成年 MDD 患者群体中,对于一些尝试初期治疗亦或是一些经初步足量治疗后未取得良好疗效的患者,各种治疗方式的选择的相对风险如何?

3b:应对 MDD 的治疗方式的相对风险会因 MDD 严重性而不同吗?

4:对于根据常见伴发性精神症状(焦虑,失眠,低活力或躯体化)或人口统计学特征(年龄,性别,民族或种族渊源)分成若干 MDD 患者受试群,治疗方案的利处与弊处会有相关差异吗?

临床指南委员会尤其对患者 MDD 病情轻重和治疗手段的相对有效性是否有对应关系进行了探究,原因在于抑郁筛查日趋普及,势必会增加患者被诊断为更为严重的 MDD 疾病的比例。

具体研究

指南由 ACP 临床指南委员会按照 ACP 指南编制程序编制而成。文献质量和推荐等级,参照 ACP 的分级标准(见表1)。

表 1. ACP 分级标准一览  

研究者主要通过 MEDLINE(通过 PubMed),EMBASE,the Cochrane Library,AMED,PsyclNFO 和 CINAHL 系统回顾了自 1990 年 1 月 1 日直至 2015 年 9 月英国学者、德国学者以及意大利学者所做的相关研究。

为了提高效率,检索的文章涵盖随机临床对照研究,综述和 meta 分析,但涉及对患者的伤害时,还包含了几篇观察性研究。研究人员还整合了 meta 分析数据,并根据研究方法调整了偏倚,提高了质量。研究主要关注 18 岁以上的首发重性抑郁症非住院患者,或者经足量 SGAs 治疗,症状没有缓解的复发患者。

研究后期评估了心理治疗,传统医学,体育锻炼和第二代抗抑郁药的作用。评估的结果采用显效,缓解,功能恢复,生活质量,自杀率或住院率下降以及受到的伤害等指标表示。

指南建议

1. 比较 SGA 的换药或加药策略的有效性

中等或低质量证据表明,从一种 SGA 换为另一种 SGA 时,机体应答、病情缓解以及抑郁症严重程度并没有差异。当把药物换为西酞普兰或者文拉法辛,整体的副作用、服药中断比例以及患者自杀想法出现率也没有差异。当由一种 SGA 换为认知行为疗法(CBT)时,在机体应答、病情缓解以及副作用方面都与换成另一种 SGA 相同。

加药策略也得出与上述相同的结论。然而,在服用西酞普兰基础上,加服安非他酮比丁螺环酮更能降低抑郁症严重程度且因副作用而停药的概率更低。

2. 比较药理学与非药理学初始治疗管理的危害

(1)SGA 相比于精神干预措施

值得注意的是,从 4 项临床试验获取的中等证据显示,历时 8~14 个周的追踪调查中并未发现 SGA 与 CBT 有中断治疗比例方面的差异。但是,有 1 项临床试验则在 24 个周的追踪调查中发现,SGA 有更高的中断治疗比例。另有三项试验表明,SGA 具有无统计学意义的较高的副作用。

当 SGA 与 CBT 进行联合治疗时,因副作用而中断治疗的比例与仅接受 SGA 治疗并无显著差异。而 SGA 因其有较大副作用,比 CBT 更易被中断。

人际心理治疗最初主要被用于重型抑郁症成年患者的门诊治疗,目前已被用于治疗多种心理障碍。但由于相关研究较少,指南并未发现明确证据。据来源于一项临床研究的低质量证据显示,单独服用萘法唑酮与联合萘法唑酮和人际心理治疗具有相同的中断治疗比例。

CBT 的「第三浪潮」与早期重构想法进而改善情绪的理论不同,更强调直面情绪,与它们「共存」,而不是「解决」,并由此发展出新的治疗技术,如 DBT、ACT 和 MBCT 等。指南中提及,有两项试验表明第三浪潮 CBT 具有比 SGA 更低的中断治疗比率以及更少的副作用等优点。这对临床医生调整治疗方案有一定的指导意义。

指南中将精神分析疗法与 SGA 进行比较发现,二者联合可能会降低患者的死亡率,但是患者不易坚持治疗。这或许提示我们,精神分析疗法需要被重新解读。

(2)指南中还将 SGA 与补充和另类医学(CAM)干预措施进行了比较

一系列证据表明,SGA 与ω-3 脂肪酸 、腺苷甲硫氨酸(SAMe)以及锻炼有相似的中断治疗比率。但圣约翰草、针灸等中医药方法则呈现出较低的中断治疗比例,且副作用较少。

低质量证据表明,圣约翰草与 SGA 在治疗 MDD 方面有相似的有效性。然而,中等质量证据表明,圣约翰草更易耐受。尽管有诸多优点,但因为圣约翰草仅被 FDA 列为膳食补充剂,还未得到有效的规范化管理,所以患者获得的药物的质量可能会低于试验用药。

圣约翰草有广泛的副作用,其中值得注意的是,圣约翰草可以诱导肝药酶 P450 的同工酶 3A4,导致明显的药物相互作用而降低一些药物的生物利用度和有效性,如口服避孕药、免疫抑制剂,并且禁忌与单胺氧化酶抑制剂以及 SSRI 类抗抑郁药同时服用。

目前对特殊人群以及并发的精神症状的研究还很少。指南中仅提及一项针对老年人(60-80 岁)药物代谢的研究,机体对 SGA 的反应速率、整体副作用或者因副作用而终止治疗的比率是相同的。

之前的一项系统回顾研究以及 2008 年 ACP 指南都表明 SGA 之间具有相同的安全性和有效性。大多数患者在接受 SGA 的初始治疗管理后病情未得到改善,此时换药或加药治疗以及非药物干预可取得较好的疗效。低质量证据表明,这三者具有相似的有效性。

(3)ACP 针对该项比较提供的建议:

临床医生在为重度抑郁症患者制定治疗方案时,应首先考虑其有效性、副作用、花费、可达性以及患者意愿。中等质量证据表明,CBT 和 SGA 对重症抑郁症有相似的有效性和治疗中断风险。但是,因副作用而终止治疗的风险更大,因此可以推测,CBT 的副作用并不比 SGA 多,甚至更少。同时,CBT 治疗后复发率更低。

尽管目前 SGA 被作为重症抑郁症治疗的首选,根据询证,CBT 是初始治疗管理的重要组成部分,甚至可以替代 SGA。

表 2 回顾性试验中 SGA 的持续时间和剂量一览 

3. SGA 和人际关系治疗的比较

单药治疗--低质量证据提示在治疗 12 周后,SGA 和人际关系治疗在显效率(一项研究, 艾司西酞普兰)和缓解率方面(两项研究, 西酞普兰,艾司西酞普兰,舍曲林)无差异。

联合治疗--低质量证据显示在治疗 12 周后,单用 SGA 治疗的患者比 SGA 联合人际关系治疗的患者有更高的缓解率。

4. SGA 和精神动力疗法的比较

单药治疗--低质量证据显示,在治疗 16 周后,氟西汀和精神动力疗法在缓解率方面无差异。但另有低质量证据显示两者在功能恢复方面略有差异。

联合治疗--质量证据显示 SGA 单药治疗和 SGA 联合精神动力疗法对患者的功能改善无差异。

指南收集了抗抑郁治疗的资料,将其分级,并比较了药物治疗,非药物治疗,或者联合治疗的有效性和安全性。旨在为抑郁症治疗方面提供更好的临床诊疗思路,一线医师可参照指南内容根据病人实际需求为其打造量身定做的诊疗方案以达到最好的治疗效果;现阶段仍在经受病魔折磨的患者也可根据指南控制个人病情发展。

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编辑: 李娜

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