1．患者口述 3 年前有贫血病史，曾在当地医院行骨髓检查提示，增生性贫血骨髓象，经补充叶酸及维生素 B12（具体量不详）后贫血可纠正。
2．患者既往有重度抑郁病史，2007.8 月在精神病院住院治疗，服用帕罗西汀治疗。
3．查体贫血貌，心肺腹未见异常，双手指紧张，持物不稳。8.25 病人出现双上肢麻木，四肢肌张力高，腱反射亢进，肌力 5-级，巴氏征阴性，指鼻试验欠准，闭目难立征+，单足站立不能，走直线不能，痛觉正常。
4．检查结果，血象提示大细胞高色素性贫血，胃镜提示贫血胃粘膜象。骨髓象分析，骨髓增生度近活跃，粒系占 0.51，红系占 0.31，粒红比为 1.62/1，粒系，早中晚幼粒细胞比率正常，分叶核细胞比率增高，考虑混入末梢血所致，细胞核浆发育不平衡，有巨幼变，分叶细胞有分叶增多，红系可见巨幼变，见巨核细胞 21 个，易见小巨核细胞，血小板未见减少。
5．病情变化，病人因贫血入院，骨髓检查结束后开始服用叶酸 10 mg tid，维生素 B12 50ug tid，8.25 病人出现双上肢麻木，双下肢无力，走路不稳，给予胞磷胆碱注射液 0.5 静滴，神经科会诊意见为帕金森综合征、末梢神经炎，给予安坦 2 mg tid，并改用维生素 B12 0.5 mg im qd，无明显效果，于 8.30 晚精神病发作（疑似精神分裂证），转精神病院治疗。
问题：
1. 在检查未完善的情况下，该病人的诊断如何考虑？巨幼贫能否解释以上病情变化？
2. 对于巨幼贫的病人，同时伴随神经/精神症状的病人，在不能明确是叶酸缺乏，还是维生素 B12 缺乏的情况下，叶酸和维生素 B12 该如何使用？
3. 叶酸加重巨幼贫的神经症状的机理？
谢谢，再加问一个问题：叶酸 5-10 mg tid 算不算大剂量，内科学教材和科里都是常规这样用，而在一些国外内科学都建议叶酸使用为 1 mg。
我认为巨幼贫的诊断是肯定的。
该患者所有的症状都可以用这个病来解释：大细胞性贫血、骨髓红系增生，巨幼变，分叶细胞分叶过多，神经/精神症状。
想进一步确诊，补充叶酸、维生素 B12 后 24-48 小时，复查骨髓象，幼红细胞形态很快恢复正常。
其他的生化检查，我们科经常不做的。
帕金森综合征、末梢神经炎也可以出现该患者的神经系统表现，但是所有的症状，应该首先考虑用同一种疾病来解释。腺苷钴胺是维生素 B12 的一种形式，腺苷钴胺缺乏使大量丙酰辅酶 A 积聚，形成单链脂肪酸，影响神经髓鞘磷脂的形成，出现各种神经系统的症状，主要影响脊髓后、侧索和周围神经。表现为对称性的感觉异常和本体感觉、触觉、痛觉障碍以及味觉、嗅觉障碍，共济失调、步态不稳，腱反射早期减弱，肌痉挛、肌张力增高时腱反射可以亢进。精神异常亦是维 B12 缺乏的表现。精神神经症状可在贫血发生之前出现，容易误诊。补充维生素 B12 后，神经系统症状恢复很慢，甚至不恢复都有可能的。
至于精神病发作，也可以是维生素 B12 缺乏的表现，但是患者既往是否有精神刺激史？因为补充维生素 B12，精神症状好转快，但究竟有多快，书上没讲，我们科也没见过。
在不能明确是叶酸缺乏，还是维生素 B12 缺乏的情况下，叶酸和维生素 B12 可以同时使用的。
最后一个问题，我想可能是叶酸促进细胞 DNA 合成，消耗了维生素 B12，而使后者缺乏更为严重，加重了神经系统的损伤。
我们科以前有一个脑白的病人，程序上的原因，请神内科会诊，他们考虑格林巴利，真是越搞越复杂了。我们主治都后悔请他们会诊了。病历上没法交代。
1. 同意巨幼贫的诊断. 巨幼贫可解释该患者所有表现, 患者 3 年前已有贫血病史, 经补充叶酸和维生素 B12 后贫血可纠正, 应寻找患者缺少叶酸或维生素 B12 的原因, 常见原因有：①摄入不足和需要量增加；②吸收不足；③长期用苯妥英钠、甲氨喋呤等影响叶酸的吸收与利用；④肠道细菌和寄生虫夺取维生素 B12。
有个问题: 该患者抑郁病史几年?
2. 有神经系统表现的病人应用维生素 B12 的剂量要大。神经症状在治疗后恢复较慢或不恢复。
维生素 B12（钴胺）在体内存在的形式中只有甲基钴胺和腺甙钴胺。其主要作用有两个，一个是在同型半胱氨酸形成蛋氨酸的反应中, 对 N5-MTHF 有去甲基的作用。形成的 THF 是叶酸在体内参加一些重要代谢过程的主要形式。第二个作用是腺甙钴胺促使甲基丙二酰 CoA 形成琥珀酰 CoA。如果缺少腺甙钴胺，此反应不能进行, 大量的丙酸盐 CoA 堆积，使单链脂肪酸被结合进神经脂膜直接影响神经鞘膜的功能，故在维生素 B12 缺乏时临床上出现神经系统症状。这种神经病变的基础是脱髓鞘改变，常见于脊髓的后侧束，也可侵犯周围神经和脑实质，后者常表现为痴呆和精神症状。
3. 叶酸可使本来储备不足的维生素 B12 更多参与叶酸代谢而减少其在神经纤维方面的作用, 从而使精神症状加重.
baitg wrote:
谢谢，再加问一个问题：叶酸 5-10 mg tid 算不算大剂量，内科学教材和科里都是常规这样用，而在一些国外内科学都建议叶酸使用为 1 mg。
真想问问你是不是血液科专科医生？假如不是的话，为什么治疗不遵从血液科医生的意见？
你的治疗，我觉得最可能的问题就是出在了维生素 B12 50ug K 口服上了。假如这个人同时口服其他药物或者本身胃肠道疾病造成维生素 B12 不能吸收，平时正常饮食的时候维生素 B12 不能吸收，口服药片就能吸收么？
维生素 B12 缺乏为主的巨幼贫的病人，大忌就是只补充叶酸，不补充维生素 B12，这样会加重神经精神症状。为了防止吸收的影响，所以临床一般都是维生素 B12 肌肉注射，叶酸口服。这个是治疗巨幼贫的常规方法。
所以我考虑你说的病例，可能就是维生素 B12 未能口服吸收，造成了只补充叶酸的巨幼贫神经症状加重，如果有脊髓侧索硬化表现的话，还是很危险的事情。
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