尽管存在一些高效、安全的方法治疗儿童强迫症，但经过治疗，仍有相当数量的强迫症患儿症状没有得到缓解。大约有四分之一到三分之一的儿童对强迫症的一线治疗没有反应。
来自耶鲁大学耶鲁儿童研究中心的 Bloch 博士等在 JAACAP 杂志发表一篇综述，指出目前严重缺乏对儿童难治性强迫症治疗做出指导的实证数据，即使是指导成人难治性强迫症治疗的数据也并不是最佳的。
认知行为治疗
在药物只部分起效、或对 SSRI 或氯米帕明无应答时，认知行为治疗（CBT）或有较好疗效，因此考虑使用它作为初始治疗方法。与成人强迫症研究中得到的结果相似的是，儿童持续使用抗抑郁药的同时，每周进行 CBT 治疗与反应率提升有关（68.6%），而单进行短程指导性 CBT 治疗的反应率为 34%，单使用药物为 30%。
对那些使用抗抑郁剂治疗后仍有残留症状的青少年进行密集的 CBT 治疗（例如，每天会谈并持续三周），其治疗结果明显改善。80% 的青少年对此干预有反应。对密集 CBT 进行的研究也支持这一结论，对那些之前一线治疗无效的儿童来说，更加集中的干预流程可能会产生更好的疗效。
另外，成人研究数据表明，动机性访谈也许是提升治疗结果的有效方式，也可能提升患者对各种循证治疗方法的依从性。
增加 SSRI 剂量
将 SSRI 的剂量增加到 FDA 建议剂量范围内的最大耐受剂量，是我们提到过的循证治疗方案。目前基于成人强迫症患者的临床研究也开始关注：如何判断是否进行超剂量治疗。提升 SSRI 剂量使之超过治疗范围，这对耐 SSRI 的强迫症患者有更好的疗效。
一个随机、双盲、对照实验对比了持续使用推荐最大剂量舍曲林（200 mg）的疗效，以及超剂量舍曲林（最大 400 mg 每天）治疗的疗效。结果显示接受超剂量舍曲林治疗的患者症状改善更多。两组患者的副作用和脱落率没有差别。但针对儿童是否可以使用超过 FDA 推荐的剂量，研究证据仍不够充足。超剂量 SSRI 治疗是否安全仍然是个未知数，特别是对儿童患者来说。
然而，目前有限的证据表明，这种治疗策略某些时候是成功的。而在那些最大 SSRI 治疗剂量下仍旧有残留症状，但副作用却很小的患者，使用超剂量的药物是合理的。
SSRI 合并氯米帕明
针对儿童和成人对照研究的元分析结果显示，治疗强迫症时，氯米帕明比 SSRI 有更显著的疗效。氯米帕明的优越性稳定，其明显的优越性可能是由于：（1）早期的研究中，患者通常从未使用过 SSRI 药物；（2）之后的 SSRI 研究的方法学更加严谨（确保了双盲、加入了对治疗意愿的分析等）；（3）也可能是氯米帕明确实比 SSRI 更有效。
不考虑氯米帕明在儿童强迫症患者身上的疗效与 SSRI 相比如何。作者建议，在儿童经过足量 SSRI 治疗一或两个疗程后仍无疗效，或者副作用明显，这两个条件满足之前，不要使用氯米帕明。足量 SSRI 疗程的定义是，使用最大耐受剂量的 SSRI 治疗 8 - 12 周。
氯米帕明的副作用使其变成排在 SSRI 之后的二线治疗方法，主要副作用包括剂量过大有致死风险、心律不齐、降低癫痫的发作阈。其一般副作用包括体重增加、镇静、口干。另外，使用氯米帕明需要监控儿童心电图，因为大剂量服药导致的潜在心律不齐和血压可能会诱发癫痫，儿童使用氯米帕明的剂量稳定后，这种监测可能就不是那么重要了。
许多有经验的医生推荐在最大剂量 SSRI 基础上增加氯米帕明的治疗策略。目前，没有随机控制研究能够证明，合并氯米帕明治疗比只使用最大耐受剂量的 SSRI 更有效。然而，两个临床研究开始评估合并氯米帕明是否比单用 SSRI 更有效。一个研究显示西酞普兰合并氯米帕明组与非双盲的控制组相比，症状有更大的改善。
无论如何，增加小剂量的氯米帕明（≤ 75 mg）是临床上常用的治疗方法，但与其他方法相比（持续单一使用 SSRI、超治疗剂量使用 SSRI、加入抗精神病药），这一方法还需要更多研究的支持。目前没有任何研究对合并使用氯米帕明在儿童身上的效果进行研究。
另外，SSRI 合并氯米帕明对成人和儿童患者来说都是推荐的治疗方法。这种方法对那些不能耐受大剂量氯米帕明的患者来说可能特别有效。
合并抗精神病药物
合并抗精神病药物是目前为止成人强迫症治疗中被研究最多的干预方法。其方法是在持续使用 SSRI（或氯米帕明）治疗的基础上，添加小剂量的抗精神病药物（与抽动障碍中使用的药物相似）。治疗难治性强迫症时，必须保证患者使用最大耐受剂量的 SSRI 足疗程（10-12 周）仍无效后，才考虑增加使用抗精神病药物。
元分析结果表明合并使用抗精神病药物比单一使用 SSRI 治疗，在随机控制对照研究中有更大的疗效。但包括利培酮、氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平在内，并没有哪种抗精神病药比其他的更有效。对阿立哌唑的研究显示，其对难治性强迫症也许同样有效。
与急性精神病、躁狂的研究相比，难治性强迫症的研究中所用的抗精神病药的剂量是相当小的。且数据显示，在使用到最大 SSRI 剂量后最好等待至少 12 周再开始合并抗精神病药。
但是，医生在治疗儿童强迫症和儿童精神障碍时，仍旧应当考虑到抗精神病药的副作用，用药前需三思。基于成人研究中的数据进行最乐观的估计表明，每六个强迫症患者中只有一个能从这种治疗中获益，而共患抽动障碍的患者中，每两人中有一人获益。
因此，由于考虑到抗精神病药物对儿童代谢产生的副作用，给儿童用药后，当没有更加明显的改善时，再持续用 6-12 周药就可以考虑停用抗精神病药物。而且只在 SSRI 和 CBT 治疗都足量足疗程仍无效后才开始使用抗精神病药物。另外需要特别注意的一点是，最近的随机双盲研究显示，CBT 对强迫症的疗效比抗精神病药物更好。
谷氨酸调节剂
集合近些年各个领域研究的结果发现，谷氨酸异常可能是强迫症的一个重要病理机制。已有研究显示，与健康人群相比未经治疗的强迫症患者的脑脊液中的谷氨酸水平更高。神经影像学研究使用磁共振发现了类似的结果，未经治疗的强迫症患者的尾状核中的谷氨酸水平更高。这些证据使得更多研究者关注谷氨酸调节剂对强迫症的治疗是否有帮助。
利鲁唑
利鲁唑是 FDA 推荐的治疗肌萎缩侧索硬化的药物，它是一种谷氨酸调节剂。非对照研究显示，每日两次服用 50 mg 的利鲁唑可能对强迫症的治疗有帮助，儿童和成人中都是如此。然而，最近一个双盲对照研究中强迫症患儿服用利鲁唑，结果发现实验组与对照组没有显著差异。只有在其他循证治疗都无效时，才能考虑给儿童使用利鲁唑。
氯胺酮
氯胺酮是 FDA 推荐的可以给儿童使用的麻醉剂。很多研究显示，静脉注射氯胺酮（剂量为 0.5 mg/千克）静待 40 分钟后，可以产生很强的抗抑郁作用，其作用在注射后 1-3 天达到高峰，1-2 周消退。这些研究中，治疗第一周的抑郁症状缓解率通常都超过 50%。
氯胺酮的抗抑郁作用已经在多种治疗研究中得到重复。尽管长期使用氯胺酮的副作用仍不清楚，但一些非对照研究显示，重复注射氯胺酮可以保持其疗效。静脉注射和经鼻喷雾氯胺酮是给儿童进行麻醉时非常常用的方法，但其对精神障碍是否安全仍未可知。如果要对儿童使用，务必保证是有经验的医生在具有足够且合适的设施时使用。
美金刚
美金刚是 FDA 推荐的治疗阿尔茨海默病的药物。一项成人随机双盲对照研究显示，氟伏沙明合并美金刚的疗效优于氟伏沙明合并安慰剂。有案例报告显示，美金刚对儿童难治性强迫症有效。因此美金刚对那些循证治疗失败的儿童来说是一个潜在的可能方案。
托吡酯
托吡酯是一种抗癫痫药物。有研究显示，那些对至少 1 种 SSRI 药物无效的成年患者，在服用托吡酯后（最初每周 25 mg，逐渐加到最大剂量 200 mg 每天），50% 的患者对治疗有反应。但有研究也表明托吡酯和安慰剂的疗效没有显著差异。也有少量数据显示托吡酯在治疗儿童强迫症上有效。
N-乙酰半胱氨酸
N-乙酰半胱氨酸（NAC）是一种天然氨基酸，已安全使用了数十年，主要作用是一种抗氧化药物，以及扑热息痛过量的解毒剂。由于其安全性，NAC 是一种非处方药。最近，研究表明 NAC 是一种谷氨酸调节剂。
有研究表明，NAC 对那些 SSRI 治疗无效的成人患者的疗效比安慰剂好。其对儿童强迫症的有效性正在研究中。对自闭症、拔毛症、大麻依赖进行的研究中，患者都对 NAC 有很好的耐受性。因此 NAC 对那些循证治疗失败的儿童，以及那些反对儿童使用处方药的家庭来说是一个潜在的可能方案。
苯二氮卓类药物
苯二氮卓类药物是治疗成人焦虑障碍的有效药物。有研究显示其对成人强迫症患者有效，但也有研究反驳这一结果。目前没有任何研究证明苯二氮卓类药物对儿童强迫症有效。
神经外科手术和神经刺激技术治疗难治性强迫症
通过神经手术治疗那些成人难治性强迫症患者（其症状导致严重的功能损害和痛苦）已经有数十年的历史。但由于其疗效未知，不应对儿童使用。
对强迫症患者进行精神外科手术的部位一般包括前扣带回、内囊、尾状核下束、边缘白质。但没有任何已发表的对照研究证明这类手术对强迫症的疗效如何。但就开放性研究的综述来看，观察 6-24 个月后，患者的反应率为 50-60%。对伽马刀的应用增加使得这类手术更加精准且伤害更小。
脑深部电刺激（DBS）首先通过手术植入一些电极，之后通过这些电极对特定脑区进行电刺激。对强迫症患者使用 DBS 通常会刺激腹侧内囊/腹侧纹状体或丘脑底核。与手术相比，DBS 的优势在于，其过程具有可逆性，副作用更小，可以调节刺激的参数。
重复经颅磁刺激（rTMS）是一种非侵入性的技术，通过在头皮上使用一个磁场来激活大脑皮层的活性电。其优点在于，由于是非侵入性的技术，所以副作用非常少，特别是当使用低频刺激的时候更是少见副作用。缺点在于只能直接刺激最外层 6 厘米的皮层，不能直接针对更深层的结构（例如，纹状体、额框回）。有研究证明 rTMS 具有疗效，然而也有研究反对这一观点。
小结
尽管大部分儿童对儿童强迫症的一线治疗有反应，但仍有相当数量的孩子在这些循证治疗后，症状缓解不够甚至没有缓解。儿童强迫症的长期预后是比较好的，长期治疗后超过一半的患儿症状能够缓解。但仍有些患难治性强迫症的儿童由于其症状，终生都在遭受痛苦。
需要引起注意的是：目前关于儿童难治性强迫症治疗的研究很缺乏；成人难治性强迫症的研究数据表明，那些最难治愈的强迫症患者对药物治疗可能没有反应；由于副作用，患儿使用很多药物都是存在问题的，需要尽最大努力保证儿童对最佳的一线治疗无效后，再考虑合并其他药物。
儿童难治性强迫症可能让患者和医生都非常沮丧，但我们需要一同努力，与患儿及其家庭一起找到最有效的治疗方案。
