昨夜天津塘沽突发大爆炸，截止发文，遇难人数已升至 44 人，其中包括 12 名消防勇士。一夜之间，有老人多少人失去了他们的儿女，有多少孩子失去了他们的父母，有多少妻子正在等待他们的丈夫归来...
丧亲，是一种失去所爱之人的一种体验，莫过于人一辈子中最痛苦的事儿之一，会带来生理、心理、社会方面的影响。例如情感方面会出现悲哀、焦虑、孤独、无助、惊吓、思念甚至愧疚与自责等。
生理上则会出现疲乏不振、叹息、失眠、坐立不安、哭泣、食欲障碍、胸闷甚至窒息等；在认知方面则会有不相信、困惑、沉浸于对亡者的思念等思维。
哀伤，是一种对丧亲的一种情绪反应，包括了一系列的心理学和生理学的症状，并随着时间的推移越来越严重，此外，往往与逝者的关系越亲密、越重要，悲伤情绪的强度越大、持续时间越长。
丧亲之后的临床表现和暂时进展的哀伤并不是一成不变的，对于每一个丧亲的个体所表现的都是其特性，并不意味着就不能进行评估和诊断了，因为这些个体都具有丧亲之后的一些共性。
病例回顾：
女，68岁，因4年前丈夫去世，夜眠差，于是向初级保健医生求助。
医生询问之下得知：在她丈夫去世后，睹物思人，看到与逝去的丈夫一起同床共枕几十年的床，不由得黯然伤神，于是决定睡在沙发上；每天一日三餐为丈夫准备的可口的饭菜，但现在却阴阳相隔，每当提起炊具却又非常茫然，且饮食变得不规律，甚至在冰箱里依然留存着为丈夫准备的饭菜。
这名患者一直陷入思维反刍的状态之中，一直思考对于她丈夫的死，是有多么的不公；时而抱怨曾为她丈夫治疗的医护人员，没能挽救他的生命，时而责备自己没有及早发现丈夫的病情；每当她做一些曾与丈夫一起做的事儿的时候，她感觉到非常的痛苦，对于逝去的丈夫，她日思夜想，甚至经常想去天堂陪着他。
丧亲，是一种失去所爱之人的一种体验，莫过于人一辈子中最痛苦的事儿之一，会带来生理、心理、社会方面的影响。例如情感方面会出现悲哀、焦虑、孤独、无助、惊吓、思念甚至愧疚与自责等；生理上则会出现疲乏不振、叹息、失眠、坐立不安、哭泣、食欲障碍、胸闷甚至窒息等；在认知方面则会有不相信、困惑、沉浸于对亡者的思念等思维。
哀伤，是一种对丧亲的一种情绪反应，包括了一系列的心理学和生理学的症状，并随着时间的推移越来越严重，此外，往往与逝者的关系越亲密、越重要，悲伤情绪的强度越大、持续时间越长。丧亲之后的临床表现和暂时进展的哀伤并不是一成不变的，对于每一个丧亲的个体所表现的都是其特性，并不意味着就不能进行评估和诊断了，因为这些个体都具有丧亲之后的一些共性。
哀伤急性期
哀伤的急性期，起始于得知所爱之人去世的噩耗，包括分离反应和应激反应，强烈思念逝者，并夹杂着哀伤焦虑等情绪，在幻觉的影响下可能听到逝者的声音，看到逝者的面貌，或感觉到逝者的存在。丧亲的人可能对自己的身份和社会地位感到疑惑，也许会脱离日常的活动，也许会怀疑自己的一言一行一举一动，并对逝者的逝去的感动十分震惊。
在哀伤急性期的症状，包括烦躁不安、焦虑、抑郁、愤怒，可能会引起相关的生理因素的变化，例如心律和血压的升高、可的松水平的升高、睡眠节律扰乱以及免疫系统改变。已有研究提示，丧亲早期阶段会增加躯体疾病的风险，例如心肌梗死和（或）应激性心肌病，同样还会增加心境、焦虑、物质滥用障碍进展风险。
哀伤适应期
走出丧亲的阴影可能是漫长的，但总体来说，当逐渐接受丧亲这一事实，并展望之后的希望和计划，哀伤也会慢慢的消散。然而，再当遇到一些特殊的场合时，如结婚周年日、家庭度假或聚会，哀伤的情绪依然会被激起。此外，一些不恰当的想法、行为或者一些并发问题会使哀伤复杂化，会使丧亲适应这一过程举步维艰。
复杂性哀伤
复杂性哀伤，又被称之为“延长哀伤障碍”（ prolonged grief disorder；PGD，编者注：为了统一，将PGD译为“延长哀伤障碍”，但译者个人更倾向于“持续性哀伤障碍”的译法），影响着世界2%—3%的人口，这一障碍的特点是：比起正常的丧亲哀伤，复杂性哀伤持续时间更长、强度更大、日间功能受损更加明显。所哀伤的对象并不仅仅局限于伴侣，可以是任何亲密的关系。
如果是自己亲密的伴侣去世，复杂性哀伤的发病率大约是10—20%；但如果是自己的孩子去世，其父母发生复杂性哀伤的发病率更高，如果去世的人是自己的父母、祖父母、兄弟姐妹或亲密的朋友，发生几率显著降低。如果所爱之人的去世是由于自杀、他杀或事故，发生复杂性哀伤的风险也就越高。在性别方面，更容易发生在女性身上，尤其是那些年龄60岁以上的老年人。
神经心理学方面的研究提示，脑部特定部位的异常与复杂性哀伤的发病有关，包括发现在fMRI上犒赏系统功能的改变，自传体记忆、涉及情绪调节的神经系统、神经认知功能的异常。复杂性哀伤也与其他躯体疾病相关，例如睡眠节律紊乱，物质滥用，自杀意念或行为，免疫功能异常；还有研究提示，复杂性哀伤还会升高个体心血管疾病和癌症的风险。
在这些躯体疾病中，尤其是睡眠节律紊乱，也许是导致复杂性哀伤的其他躯体疾病进展的主要原因。此外，复杂性哀伤还会影响其他一系列疾病的治疗方案。
在哀伤的急性期，复杂性哀伤的特点是持续的、强烈的思念逝者，渴望其复活和悲伤，通常这些症状还伴随着对逝者的持续想念，其音容笑貌在脑海中挥之不去，并对逝者去世的事实感到怀疑或无力接受与所爱之人已人鬼殊途的现实。
在这一期间，患者会极力避免任何能让其想起逝者的人或物，但又通过回忆、浏览、触摸、或用鼻子嗅，试图把握住逝者的点点滴滴。患有复杂性哀伤的患者通常会感到震惊，愕然或情感麻木，他们也有可能开始疏远其他人，可能是因其幸福感与逝者紧密相连的信念。
患者也有可能会逐渐丧失自我，不适应因逝者去世所带来的社会角色的变化，并经常对看似无穷无尽的哀伤感受迷惑。亲人朋友想帮其走出困境，但最后却徒劳无功，他们也许会不再与患者联系，甚至批评患者，这样会增加其孤立感。
导致复杂性哀伤可能是多因素的，这些危险因素包括心境障碍或焦虑症病史、酒精或药物滥用史、或多个所爱之人去世的连续打击。照顾终末期患者的照料者发生抑郁症、在丧亲期间抑郁症发生较早预测着复杂性哀伤发生较晚。同样也包括一些个人的因素，例如，与逝者或复杂性哀伤相关的关系或特质。
当丧亲的人面临生计问题、逝者死亡带来的严重应激、社会支持不够、逝者死后与亲戚朋友发生强烈经济利益冲突，其发生复杂性哀伤的几率也很高。
评估与诊断
对于复杂性哀伤，目前还缺乏诊断标准和正式用语，与应激特别相关的疾病分类工作组，通过总结目前的关于复杂性哀伤的文献，对于复杂性哀伤的诊断标准起草了提案，在最新的ICD—1中该疾病为“延长哀伤障碍”，该提案是基于目前具有一致性的指南，并在临床中进行实践。
还有两项提议已经交给DSM-5工作组，包括在DSM-5中称之为“持续的复杂的丧亲障碍”（合并了每个提议中的某些诊断），并且这种情况需要进一步研究。
表1：ICD-11—临时提出的延长哀伤障碍的诊断指南
对于重要的所爱之人的逝去的问诊，应该是标准诊断评估的一部分，尤其是老年患者。一些持续存在的观念和行为预测着复杂性哀伤，应该在临床访谈中仔细问诊。与持续且强烈的哀伤相伴随的复杂化观念和行为，会阻碍或延缓哀伤的适应过程，这就需要我们在临床工作中仔细鉴别。
有时患者会对其持续且强烈的哀伤感到羞愧，所以需要以一种敏感和共情的方式去直接问诊。此外，当并发的其他躯体或精神症状出现时，也需要筛查躯体疾病以及其他精神疾病。
复杂性哀伤必须与抑郁症和创伤后应激障碍相鉴别（见表2），研究数据提示，复杂性哀伤最好的诠释是急性哀伤的一种不寻常的严重且持续的形式，而不是一种独特的实体。复杂性哀伤的特点是哀伤者极大避免能让其想起逝者点点滴滴的人或物，并陷入关于死亡的思维反刍之中，其存在的哀伤程度和症状超过了其社会和文化的平均水平。
表2：复杂性哀伤、抑郁症、PTSD鉴别点
然而，对于确定组成复杂性哀伤的内容是存疑的，因为存在多元化文化，且缺乏相关的数据支持。此外，根据不同的逝者死亡情况，哀伤者的时间窗也不一致，例如，当大部分父母丧子后18周会出现阳性结果。目前实践指南对于复杂性哀伤患者的介入早在逝者死亡后6个月就开始进行了。
风险评估
研究数据提示，患者复杂性哀伤的父母存在自杀意念的比例非常高，但对于自杀死亡的因数据缺乏而不得而知，仔细评估患者自杀意念和计划应该为复杂性哀伤评估的一部分。患有复杂性哀伤的患者通常会采取一些冒险的行为和忽视自己的躯体问题（只为寻死），所以，需要针对性询问患者。
心理治疗
随机对照试验已表明，心理治疗可有效治疗复杂性哀伤，一种短程治疗方法被称之为复杂性哀伤疗法（therapy for complicated grief）在关于复杂性哀伤治疗的研究中广泛应用，其目的在于去识别和解决哀伤的所继发的症状，并促进哀伤适应的过程。
这种治疗的方法包括两大核心方面：一方面是恢复，例如，恢复以往的功能、重拾对未来的希望并对未来有计划；另一方面是减少，例如，帮助患者认识死亡但并不唤起患者强烈的愤怒、责备感或焦虑情绪。在16周的治疗计划中，对于不同的方面分配不同的治疗时间，并在每次会谈结束时为患者布置哀伤监测和每周其他的锻炼。
表3：治疗复杂性哀伤的7种核心组成部分
对于复杂性哀伤的心理治疗，还有人际心理治疗，其治疗方向主要是集中在人际关系方面，也包括哀伤，目的在于改善心境。与其他心理治疗方法相比，人际心理治疗很少结构化且用很少的时间去讨论死亡，也不会竭力寻找再次哀伤的触发点，也不涉及唤起哀伤者对逝者的回忆或与其想象的对话，也不会进行哀伤监测和其他家庭任务。
在一项比较复杂性哀伤治疗措施中，患者被随机分配接受治疗，相比较而言，人际心理治疗有着较好的应答率，其结果与其他试验一致。其他随机对照试验（总体来看都是小规模的）已经测试了复杂性哀伤的治疗方法，其治疗形式既有个体，也有团体，也有基于互联网。基于互联网的治疗主要与支持性心理治疗或等待治疗做比较。
综上，这些试验提示，这些能有效减少对死亡的思考和逃避因想起逝者的活动和地方的策略。有两项小规模的研究提示，单独的针对行为激活的干预方式（例如，增加一些令人愉悦的活动）也是有效的，其中也包括鼓励患者做一些即使让其想起逝者的活动。
现在已证明，心理治疗能有效的治疗复杂性哀伤，是其治疗首选，对于那些无效的患者，可以进行一种干预，提供适应哀伤的策略，包括减少避免能让哀伤者想起逝者的事物和行为激活（同上）。
药物治疗
对于复杂性哀伤的药物治疗，目前缺乏随机对照试验的数据支持，在临床工作中，抗抑郁药使用较多。5个开放标签试验涉及50名患者，提示接受抗抑郁药物治疗的患者，可改善症状，但没有苯二氮卓类药物。
此外，在一项试验中，接受抗抑郁药物治疗的患者组最终完成试验的人数，显著高于未接受抗抑郁药物治疗的患者数。另外，在复杂性哀伤疗法（61%）和人际心理治疗中（40%），其接受抗抑郁治疗的患者其应答率高于未接受抗抑郁治疗的患者，尽管不显著。
病例总结及建议
回到最初的病例，这名老年女性丧夫四年后，整天以泪洗面，脑子里都是她死去的丈夫，以至于日间功能的许多方面都受损。进一步的评估不仅仅局限于复杂性哀伤的一些诊断要点，还需要特定的询问一些其他病史，如患者是否曾患心境障碍、焦虑障碍、酒精和药物滥用史，并特别要注意患者是否存在自杀意念和计划。
同时也要注意患者是否存在其他躯体问题，如前所述，患者可能会故意增加自己的死亡风险，而不会主动向医生提出。对于采用什么样的治疗，应当与患者进行讨论，治疗师应当结合自身能力以及患者的治疗意愿来决定。若治疗师精通复杂性哀伤疗法，则应该作为首选，毕竟一些随机试验提示，比起其他形式的心理治疗措施，复杂性哀伤疗法对于患者来说获益更多。
若治疗师对于复杂性哀伤治疗并不擅长，那么推荐治疗师应该集中治疗两大方面，一是让患者接受逝者已逝的事实；二是恢复患者的功能。此外，还应该大大的鼓励患者恢复那些，在一定程度上对自己有益，但会让自己想起逝者的活动。
此外，鉴于目前使用抗抑郁药物的随机试验数据的缺乏，临床经验以及局限的观察性研究，在与心理治疗联合应用、因患者无法或无意使用心理治疗而单独使用抗抑郁药物治疗时，使用抗抑郁药物需要权衡利弊。
编者致普通读者：生死乃自然规律，死是生命的终结，同时也是生的开始。人死之后哀伤之情人皆有之，但泪水终有流干之时，哀伤也有化解之日，而时间是最好的良药，适应、休整、抬起头坚定的走下去，迎接属于自己的生活，最专业最权威的丁香园精神频道始终伴你左右。
