【编者按】： 2014年精神科取得了飞速的进展。科学家做了许多基因突破研究，结果预示了未来精神科可能会发展成个性化的医疗服务。目前对于精神疾病的治疗方法会成为过去式，而被新的治疗方法所取代。
本文根据Medscape新闻早期的报道，以及专家顾问的建议，介绍了去年精神科引人注目的重大进展。首先，这个领域最新诊断标准的使用情况不乐观。文章可能不全面，所以请各位读者积极评论，讲出你认为2014年精神科最重要的进展。
DSM-5
可以被看作是“非实践性改变”的似乎是，我们消极的采用精神疾病诊断标准第五版(DSM-5)。精神病学诊断方面的最新参考文献，是2013年5月发表的，当时有争论认为，没有足够的证据可以为我们提供一个新的手册。一年以后，Medscape调查了一些成员—包括精神疾病诊断和服务领域的精神病学家，以及其他临床医生—目的是看他们在实践中是否采用了新的手册。
我们问调查者一系列问题，比如新的手册有哪些专业的修改，或者有哪些部分修改后，他们觉得有争论，以及他们对新修改版的综合满意度，并且提供评论。
开始时，Medscape对6000名临床医生进行了调查，55%的人表示他们没有把DSM-5整合到临床工作中，并且退出了调查。尽管我们开始着手做了调查，但是这表明了临床医生对DSM-5的兴趣。21%的人因为没有完成而退出，是因为缺乏在实践中缺乏关联性，22%的人指出，他们没有足够有的时间去复习新的手册，或者他们甚至都不知道它已经出版了。
21%的护士指出在下医嘱的时候，不需要参考DSM-5，通常国际分类疾病标准已经够用了，只有5%的人使用了DSM-5，因为他们缺乏临床和科学的有效性。根据Medscape的调查，尽管DSM-5在医疗服务中的使用情况不乐观，但是临床上出现了一些新的或者发展的诊断。
每个数据最初的关注点都是，DSM委员会取消了单独的自闭症孤独谱系障碍(ASD)，这会导致许多之前被诊断为ASD的患者，不再符合诊断标准，因此这些患者没有了确凿的证据和治疗资源，至少现在还没有发现证据。其中三分之二被诊断过ASD的患者，指出新的标准没有改变诊断ASD的百分比，或者还没有足够的时间来发现这个差别。
绝大部分被调查者指出，在有争议的修改后，并没有改变他们的临床决策。这些修改包括：取消居丧反应，改成了情绪调解紊乱障碍诊断，决定把物质滥用和物质依赖联合诊断。30%的被调查者支持新的“混合特征”，比如：抑郁症和躁狂症或者歇斯底里，他们指出它更好的描述了常见情绪障碍的混合性质。
最后，60%的使用了DSM-5的被调查者发现，它比DSM-IV更加精确，几乎75%的人指出，对它的现实性表示满意。
分类和诊断的任何方面进行改变，它的应用都需要时间，也依赖于医疗系统在临床实践中采纳DSM-5的需要。DSM-5的应用会越来越广泛，因为即使二者之间有很大部分是相似的，使用两个分类系统，也会让人混乱。此外，编写DSM-5的一个意图是，增加诊断标准的特异性，例如对于精神分裂症和躁狂症，要求在核心疾病概念的基础上，有两种分类标准。
基因组
2014年期间，基因组学和其他医学领域一样，拓展了精神病学领域。但是未来的研究中，还需要进一步探索这些先进的技术知识，他们在多大程度影响了这个领域诊断和治疗方法的改变。今年，精神卫生领域中的一个基因学突破是，发表了一些研究，这些研究探索了多级精神分裂全基因组的相关研究，研究对象有36,989例，以及113,075例对照组。
研究结果六月份发表在《自然》和《精神病遗传学》杂志上。目前为止，这样大样本精神分裂症的基因研究，有128个独立的相关分析，保守的形成了108个定义轨迹，这被认为是有全基因组意义的，其中包括了83个新的基因。
关联分析包括多巴胺DRD2基因和几个其他基因，比如谷氨酸能神经递质和免疫反应。相似的研究指出，代谢型谷氨酸受体3(GRM3)的多样性，导致发展成精神分裂症和酒精依赖的风险提高了2-3倍，同时发展成双向情感障碍的风险增加了3倍。
今年初发表在《自然》杂志上的研究指出，在精神分裂症患者身上，突触功能的基因突变是过度表达的，同时采取的治疗方法可能增加了突触联结的强度。今年发表在《精神科实录》的一项研究指出，现在精神分裂症的“遗传结构”还没有被清楚的阐明，许多基因变异与疾病有关，这可能会使得多基因精神分裂症风险增加。
美国人类遗传协会2014年会上的研究指出，现在可以使用整个基因序列，来确定大部分严重智力残疾的遗传学原因。研究者Christian Gilissen博士告诉Medical新闻：“根据临床诊断标准，我们可以为大部分严重智力残疾的患者，提供一个基因诊断。”
最后，十月份发表在《转化精神病学》杂志上的一项研究，将酒精依赖患者的，基因变化和显著的长期戒酒联系起来，用阿坎酸治疗(Campral®)。这些遗传研究进展是引人注目的，也是有重大意义的。有超过10万人的大样本研究，大量的基因可以确定与特定疾病有关系。然而，对于其他疾病和问题相关的研究，使用小样本的患者，遇到了困难。
我们希望，个体研究集中于小路径及循环研究，这对我们理解复杂表型疾病的病理生理学有更大的作用，例如精神疾病，以及对这种疾病治疗方案的选择，包括个体化医疗服务的生物学信息。
长效注射剂: 确定他们的功能
抗精神病药物的非依从性预计高达40%，这很大程度上增加了精神障碍患者复发的风险。流行病学数据令人担心，对于患者和他的家庭来说，有很大的潜在成本—经济压力、心理和医疗卫生条件的恶化，最严重的是，他们自杀风险的增加。抗精神病药物长效注射剂(LAI)的构想，有希望解决不依从性和复发的问题。
LAI可以使用药频率降低，并且提高患者对治疗计划的依从性。临床医生的观点是，他们需要这样的精确的知识：患者停止治疗计划时，是否能在有效时间内及时用药，以及何时用药，以至于血药浓度不会突然降低，或者患者和监护人可以及时把患者带回到稳定的治疗中。
然而，针对研究设置和现实患者在LAIs治疗中的潜在利益问题，仍然有专家在文章或者演讲中提出争论。两项最近的随机对照研究指出，利培酮(Risperdal®)LAI治疗与抗精神病药物治疗相比，没有表现出优势，以前的一项研究结果也得出了这样的结论。
但是作者得出的结论，以及前几年JAMA编辑社的 Donald C. Goff指出，没有差异性的部分原因可能是，与现实治疗中的设置相比，在研究设置中，参与临床对照研究的精神分裂症患者依从性比较好。并且本身接受了不同方式的治疗，在研究中促进了患者的依从性行为，所以与那些常规医疗设置中依从性不好的患者相比，他们从口服治疗中获得了很多益处。
对结果的这种解释，与另外一项镜像研究的结果是一致的，该研究于2013年发表，指出了，与口服抗精神病药物相比，预防住院治疗中LAIs治疗显著有效。镜像研究对比了同一患者不同治疗时期。
尽管在未来LAI治疗期间，会存在观察的偏倚，这些研究可能提供了一个更加真实的对比，对比了临床医疗服务中观察到的两种方法，临床医生也对同一个患者使用了不同的方法，并且进行了对比。
那些患者都有依从性和疾病复发的问题，符合转介到LAI治疗的条件。有一项叫做ACLAIMS（精神分裂症长效药的对比）的对照研究—这是第一个随机对照研究，将第一代和第二代长效抗精神病药进行了对比—今年发表在JAMA杂志上。
ACLAIMS包括那些疾病复发率高的患者，更好的代表了现实的样本。研究者发现，帕利哌酮和氟哌啶醇治疗后，患者疾病复发率没有统计学上的显著差异。
尽管长效帕利哌酮更有可能与催乳素分泌的增加有关，但同时长效氟哌啶醇会患者出现了静坐不能的现象。尽管事实上在严重精神障碍患者中，治疗的非依从性很常见，但是LAI在不同的国家和文化中的使用都很广泛。
由于疾病反复复发的现象，可能减少了治疗的有效性，临床医生在反复治疗中，应该考虑使用长效药，在一个非惩罚性的、积极的、预防性的环境中，为他们提供LAI治疗。
治疗的荟萃分析：精神障碍治疗方法的有效性
为了应对公众和专家持续存在的对精神障碍治疗效果的争论，今年初精神科JAMA杂志上发表了一篇广泛的荟萃分析文章，评估精神科和心理治疗方法在治疗精神障碍时的有效性和安全性。研究者对62篇荟萃分析文章进行的“综述”，分析了20种精神障碍，包括693个对照研究和113，833个参与者，作者评估了最后一个荟萃分析中影响结果的效应值。
对比了几个方面：(1)精神病理学或者心理学治疗的控制组（2）两种方法头对头研究（3）联合治疗和单一治疗策略。研究者对94篇荟萃分析进行了综述，研究了16种药物治疗8种精神障碍的中介效应值，以及48种药物治疗20种内科疾病的中介效应值（0.49vs0.45）。
大部分急性效应值是中等的，持续效应值比较大，部分有效或者完全无效时，附加策略的效应值很小。与精神科研究的效应值相比，心理学研究中的效应值会比较大，但是这个间接的不同点，在头对头的研究中通常不那么确定。
精神科效应值最大(>0.75)的治疗是，阿片依赖中的美沙酮治疗，重度抑郁症(MDD)的电休克疗法，治疗睡眠持续时间的苯二氮卓类药物，精神分裂症预防复发的抗精神病药物。
此外还有，预防广泛性焦虑障碍和社交焦虑的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，治疗成人注意力缺陷的安非他命，以及治疗强迫症、暴食症的认知行为疗法(CBT)，治疗拔毛癖的习惯消除法，和治疗神经性厌食症的家庭治疗。
相比之下，酒精依赖的治疗方法产生的效应值，和心理治疗对心境恶劣的治疗，产生的效应值是相当的。对神经性厌食症用抗精神病药物和抗抑郁药，SSRIs类药物治疗拔毛癖，心理动力疗法治疗精神分裂症，以及辩证行为疗法治疗边缘型人格障碍，效应值没有意义。
在头对头研究中，治疗精神分裂症（心理动力疗法）和心境恶劣（CBT）时，药物治疗比心理治疗效果显著。但是，对预防MDD复发和暴食症时，心理治疗比药物治疗效果显著。
对MDD、社交恐怖症和暴食症的治疗，把药物治疗和心理治疗结合起来，比单独使用心理治疗效果显著。相反地，对于惊恐障碍和暴食症的治疗，把心理治疗和药物治疗结合起来，比单独使用药物治疗效果显著。
总之，这篇荟萃分析得出的荟萃综述的结果，包含了所有成人主要精神障碍的巩固，精神科治疗的效应值不比其他药物领域的差。此外，尽管评估荟萃分析的方法学上存在差异，一些有偏差的心理治疗方法效应值偏大，结果意味着，药物治疗和心理治疗有各自的长处，通常联合使用的效果，比任何一种方法单独使用的效果都好。
治疗前景：缓慢但稳步前进着
考虑到大部分严重的精神障碍都是慢性的、复发性的，并且与危险的经历和残疾有关系，精神科领域希望有新的治疗策略和方法，有新的作用机制。然而，尽管基础科学中，甚至在第二部分中的研究中有希望发现， 但是新的作用机制还没有研究清楚，并且似乎很难在第三部分的对照研究中重复进行，正如最近两个精神分裂症治疗的例子一样。
Pomaglumetad是一种治疗精神分裂症的代谢型2/2拮抗剂，礼来制药厂缺乏成功的实验程序，验证新药的有效性和安全性。这种大型程序工作，尝试调节谷氨酸能系统，来提高精神分裂症当前未知领域，这是今年又一个惨痛的失败。
根据第二阶段中有希望的2A结果，bitopertin作为一种甘氨酸-1载体抑制剂，加强内源性甘氨酸的活动，调节N-甲基-d-天冬氨酸受体，由瑞士罗和基因泰克制药企业，在第三阶段的对照研究中进行临床研究。不幸的是，单药治疗的研究极大的加重了精神分裂症患者的病情，并且有6个研究，其中三个研究中主要针对患者的阴性症状持续治疗，而其他患者适度控制阳性症状。
与安慰剂组相比，没有表现出因为bitopertin混合剂量的多样性而有任何获益。幸运的是，其他公司在继续研究多巴胺D2、D3、和D4受体、5-羟色胺、谷氨酸和蕈毒碱型乙酰胆碱受体/烟碱能受体系统，以及磷酸二酯酶大麻神经保护机制相互混合的使用。
换个角度讲，失眠症的药理学治疗，是今年美国食品药品监督管理局新颁布的，一个有新作用机制的新的药物治疗。Suvorexant (Belsomra®)是一种食欲素受体拮抗剂，用来治疗入睡困难和睡眠质量下降。像其他睡眠药物一样，suvorexant被列入管制药物列表，因为它有成瘾的可能性。
最后，尽管精神科很多治疗方法最近遇到的障碍，接下来的工作，比如人类大脑主动性（通过先进的创新神经技术进行大脑研究），将会有希望让我们更好的理解精神障碍的根源，并且引导我们发展出更有效的治疗方法。
