在双相情感障碍的治疗中，锂盐有着举足轻重的地位，30%-40% 的双相情感障碍患者对锂盐应答良好，这就意味着对于他们来说，锂盐可以作为长期维持治疗的药物，在稳定情绪的同时，甚至能够降低中风、心脏病、癌症、神经系统疾病及痴呆的发病风险，但这看似美好的一切都潜藏着一个令人担忧的隐患——肾功能损害。
自锂盐使用之初，就有许多研究试图证明锂盐与肾损害之间的关系，但至今尚无定论。其原因有很多，例如，双相情感障碍本身就是肾损害的一个危险因素；长期服用锂盐的患者大约需 30 年才会出现明显的肾脏问题，但临床试验几乎不可能持续这么久；长期服用锂盐造成的肾损害很少会进展至终末期肾病；不排除抗癫痫药物，甚至抗精神病药物也会引起肾功能损害等等。
虽然并没有确切的结论，但作为一个隐患，在临床应用时，我们的确应该提高警惕，尽量减少长期应用锂盐产生的肾功能损害。Chris Aiken 博士作为美国排名第一的精神病学刊物 Psychiatric Times 的双相情感障碍专栏特约专家，在 2019 年 7 月的 Psychiatric Times 双相情感障碍专栏上，回顾文献，结合自身的临床经验为我们总结了六大法宝。
如果你没有时间，可以通过记住下面的口诀快速掌握要点。
有效低浓度，避免锂中毒，
加用保护剂，每晚一顿服，
警惕多饮与多尿，
监测肌酐很必要。
下面我们将对这六大法宝逐一进行分析，以便帮助大家更好地记忆。
Tip1 避免锂中毒，可有效减少肾功能损害
许多研究证实，中毒剂量的锂盐可直接杀死肾脏细胞，且损害可以累积。维持血锂浓度在 0.8 mmol/L 以下时，几乎不会对肾功能造成损害，一旦超过这一剂量，肾功能损害就会明显增加，因此长期服用锂盐定期监测血锂浓度是十分必要的，而推荐的血锂浓度为 0.6-0.8 mmol/L，只有在急性期治疗时才可达到 1.2 mmol/L。
Tip2 个体化治疗，维持有效低血锂浓度
尽可能保持低水平的血锂浓度可以预防肾功能损害，理想的血锂浓度需要个体化，而且往往会随着年龄的增长而下降。对于 60 岁以上的患者，锂离子更易经过血脑屏障进入中枢神经系统，因此推荐浓度为 0.4-0.6 mmol/L。
Tip3 每晚一次顿服或可降低肾功能损害
根据锂的药理学作用可知，锂的半衰期为 18-24 小时，长期使用锂盐时，每次顿服的剂量对血锂浓度并无影响，从理论上讲，顿服的剂量可以没有限制，因此长期服用锂盐推荐每天每晚一次顿服。当然如果急性期治疗，需要提高血锂浓度时，为避免中毒高峰，可每天分两次服用。
Tip4 警惕多饮与多尿，防治肾源性尿崩症
多尿多饮是锂盐的常见不良反应 (30%-80%)，一般症状较轻，但如果情况严重，可能提示肾源性尿崩症 (NDI)，这意味着肾小管病变导致肾脏浓缩尿液功能障碍，这将会大大增加肾脏损伤的风险。临床上可以通过检测尿渗透压、尿钠、血清钠、血清肌酐和 24 小时尿量来明确诊断 NDI。
NDI 的主要治疗方法除了停用锂盐，就是口服阿米洛利。阿米洛利是一种保钾利尿剂，其用法为 5 mg/日，可通过减少肾脏纤维化改变来降低肾功能损害。但由于阿米洛利有导致高钾血症的风险，因此对既往有肾功能不全或糖尿病的患者应慎用。
Tip5 加用 N-乙酰半胱氨酸，有可能保护肾脏
N-乙酰半胱氨酸 (NAC) 是一种抗氧化剂，作为健康饮食的一部分，其耐受性好，且物美价廉。目前已经有许多动物实验及以双相情感障碍抑郁相患者作为受试者的临床试验证实，NAC 可保护肾脏甚至逆转锂盐的肾毒性。当然是否对所有双相情感障碍患者适用，目前并无定论。双相情感障碍患者使用的剂量要大于常规保肾剂量（10 mg/kg），可达到 2000 mg/日。
Tip6 定期监测肾功能，老年人尤为重要
长期使用锂盐者，应每 3-6 个月监测一次肾功能，对老年人、既往有锂中毒史、对药物敏感或合并其他可能对肾功能有损害的药物者尤为重要。最常用的指标是肌酐，当然更准确的指标是 e-GFR，可根据患者的肌酐、身高和体重计算。
若肌酐 ≥ 1.5 mg/dL，或 e-GFR<30 ml/min/1.73m2，或每年 e-GFR 下降超过 4 ml/min/1.73m2，需警惕肾功能损害，有必要建议患者至肾内科就诊。
总之，在长期使用锂盐稳定情绪而获益的同时，我们需要兼顾天平另一端的重要器官——肾脏。对于肾功能来说，使用锂盐没有绝对的禁忌症，也没有一个明确的停用锂盐的标准，因此这是一个艰难的抉择。需要注意的是，一旦决定停用锂盐，务必要缓慢减量。至少在一个月，最好是几个月的时间里缓慢减停锂盐，以降低疾病的复发及自杀的风险。
参考文献
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