改善难治性抑郁症的 7 个临床妙招

2019-06-04 09:07 来源:丁香园 作者:邱雨佳
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在临床治疗难治性抑郁症(Treatment-Resistant Depression, TRD)时,患者的病情往往反复无常。有些医生认为患者已达到最佳疗效,但我们应当更加积极地应对这些病例,采取更加严格及有效的方法治疗患者,以下有 7 个增加疗效的小贴士供临床医生使用。

1. 尽早治疗

TRD 的定义相当广泛:完整服用两个疗程的抗抑郁药物治疗失败,其中每一个疗程在最低有效剂量下持续 6 周。对药物仅部分有效则计为治疗失败。抑郁持续时间越长,治疗就越困难。

2. 排除双相情感障碍

在某些人群中,我们可能过多地将病人诊断为双相情感障碍,但在 TRD 中则不然。经过精密测评后,约 40-60% 的 TRD 患者被诊断为双相情感障碍。我们可使用双相障碍结构化测试对 TRD 患者重新进行诊断,即使检测出患者未患病,如果出现以下任一症状,也可考虑在 TRD 中进行双相特异性治疗:

•一级亲属有双相情感障碍病史。

•有抗抑郁药引起的躁狂、混合状态或焦虑恶化史。

3. 评估你的治疗结果

有一种简单、安全、低成本的技术可以使抑郁症的缓解率翻倍——使用自我评定量表。这是一项为期 6 个月的研究的结果,该研究将 120 名服用抗抑郁药的患者随机分为常规测量监督组和临床整体印象监督组。两组患者使用相同的抗抑郁药物(帕罗西汀和米氮平),基于自我评定(QIDS-SR)和临床医生评定(HAM-D)量表的缓解率分别为 74% 对 29%,前者明显更高。通过评定,这些医生放弃起效缓慢药物的可能性减少,并且在病情停滞时进行干预的可能性增大。

有位医生不论患者是否患有 TRD,每次就诊时都用 PHQ-9 来评估其情绪。随着时间的推移,这些评估结果显示了他本来会错过的病情发展模式。患者也会错过这些发展情况,因为抑郁阻碍了他们回忆阳性事件的能力。

4. 不要来回更换抗抑郁药

应该换药还是增加剂量?在长期的争论中,研究者越来越支持增加药量。8 个对照试验的 Meta 分析显示,更换抗抑郁药并不比继续服用原先药物更有效。相比之下,一项关于增加剂量的 Meta 分析发现,增加剂量在 TRD 方面的表现优于安慰剂,约为 2:1.4。

但另一方面,个体对照试验显示,对于以下药物——三环类抗抑郁药、MAOI 类药物、文拉法辛和沃替西汀,更换药物取得的疗效更好。

5. 使用循证治疗

TRD 有自己的循证医学基础,大多数治疗抑郁症的有效方法对其无效。

根据一些大的 Meta 分析,疗效增强剂包括锂、甲状腺增强剂和非典型抗精神病药(主要是阿立哌唑、奎硫平和利培酮)。也有许多其他的药物因其研究设计的局限性或有失败的试验而未算作有效药物(如奥氮平、卡利哌嗪、丁螺环酮、布瑞哌唑、安非他酮、三环类药物、平妥洛尔、兴奋剂、米氮平、普拉米索、齐拉西酮、L-甲基叶酸等)。其中一些可以作为治疗普通抑郁症的增强剂,但不能专门用于 TRD。

经颅磁刺激(TMS)、电休克治疗(ECT)和艾氯胺酮也属于有效疗法,在有效性上 ECT 最佳,尤其是对于抑郁情绪和精神病性抑郁症,但从副作用较小的角度则推荐 TMS。

6. 心理治疗和改变生活方式

患有 TRD 的病人往往经历过失败的心理治疗,他们质疑谈话治疗的疗效。只有少数疗法通过了 TRD 的随机对照试验。比如一些更为积极的疗法,患者在治疗关系和课后行为变化方面都有影响。这些疗法包括行为激活、基于正念的 CBT、基于沉思的 CBT 和心理治疗的认知行为分析系统(CBASP)。甚至有一项对照试验支持心理动力学方法(需要大人数治疗),但它是一种特别活跃的形式,称为强化短期动态心理治疗。

逃避和优柔寡断是 TRD 的常态,所以我给病人两个明确的选择: 要么开始心理治疗,要么基于研究证据改变生活方式。简单的生活方式选择包括快走、瑜伽、地中海饮食、有规律的起床时间、日常活动、光线疗法、沉浸于自然 (如森林散步)、正念和基于手机 APP 的治疗。

7. 不要放弃

与病人一起进行合作治疗是很重要的,但你必须小心不要让抑郁症的传染性绝望情绪主导治疗。情绪障碍是完全可以治疗的,每个病人都应该期待完全康复。从阿米替林到齐拉西酮,治疗抑郁症的潜在有效疗法有很多,此外还有许多针对 TRD 的药物正在接受临床试验。

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编辑: 郑涵之

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