口服氯胺酮治疗抑郁症,真的靠谱吗?

2019-05-09 19:55 来源:丁香园 作者:Wu Wenbo
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氯胺酮作为一类经典的静脉麻醉剂,以起效快、相对安全而被广泛应用。近年来,部分临床试验结果证实,氯胺酮可以用于治疗抑郁症,不同于常规的选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),其作用效果迅速,对预防自杀行为有极佳的干预效果。

氯胺酮的给药方式多种多样,但目前,多采用静脉注射的方式,成本高、不方便,影响临床的推广和普及。相比之下,口服氯胺酮似乎更易操作,患者接受度更高。近期的 J Clin Psychiatry 杂志上,来自印度的 Andrade 医生就详细总结了目前关于口服氯胺酮抗抑郁效果的证据,分析口服给药的前景与存在的问题。

静脉 vs 口服:剂量多少合适?

氯胺酮是亲脂的药物,可快速通过血药屏障,通过静脉注射的方式,能快速提升血药浓度,占据靶点,相比传统抗抑郁药物更为迅速的发挥药效。除静脉注射外,氯胺酮的给药方式多种多样,静脉注射、皮下注射、鼻腔给药,甚至直肠给药等等。而其中,口服药物虽然最为方便,但生物利用度较差,仅在 20~25% 之间,为达到与静脉注射等效的血药浓度(临床上目前多为 0.5 ml/kg),理论上,口服剂量需要达到 2.0~2.5 mg/kg,且这一剂量尚且不考虑氯胺酮存在的首过消除、代谢转化等等因素。

在近期的一项横断面研究中,共有 15 名难治性抑郁症的患者纳入了研究,患者根据症状不同,被给予了不同剂量大小的氯胺酮。大部分症状相对较轻者,予以 0.5 mg/kg 日服一次;有自杀行为者,予以高达 3 mg/kg;伴有 SSRIs 治疗出现急性肝损伤的患者,予以 0.25 mg/kg 的氯胺酮,一日三次,这些患者均耐受良好,且各项躯体症状显著好转。而由于相应口服氯胺酮的临床研究较少,目前仍难以回答究竟多少口服剂量的氯胺酮是合适的,这亟需进一步的研究予以揭示。

静脉 vs 口服:剂型是否要优化?

氯胺酮水溶性良好,且可以稳定存在,但氯胺酮的味道不太「友好」,「有股奇怪的味道」,这可能会影响患者用药依从性。有些研究者,在其中加上部分辅料,试图增加甜味、酸味来改善口感。不过从既往的经验看,大部分患者均能耐受。「良药苦口利于病」,相比令人期待的疗效,药物本身的味道并不是制约其临床使用的主要方面,患者心中也往往都有预期,毕竟药物不是糖果、零食,在疗效面前,口感是次要的。

有限的 RCT 研究:前景与挑战并存

由于口服氯胺酮存在的生物利用率低的问题,为弥补到达靶器官血药浓度不足的问题,在临床实践中,可采取改变给药频率、剂量,尽可能总结出适用于不同患者的治疗方案。

针对口服氯胺酮抗抑郁症疗效的随机对照研究非常稀少,虽然研究者均发现了良好的疗效,且患者并无成瘾、严重不良反应、死亡的案例,但不同研究采用的治疗方案却大相径庭:Jafarinia 的研究为期 6 周,剂型为胶囊,患者口服 50 mg 的氯胺酮一日三次;Arabzadeh 的研究同样历时 6 周,治疗组与安慰组的药物剂量相同,采用辅料改善口感的氯胺酮片剂,25 mg 一日三次;而最近一次的研究者 Domany 采用了 1 mg/kg 的氯胺酮口服液,让患者一周服用三次。

目前,临床上暂无对比静脉注射、口服两种给药途径的疗效,专门针对给药剂量的研究也十分稀缺,为得到最优的初始剂量和维持剂量,医师除了考虑氯胺酮的药理性质外,还需要注意患者与患者之间的生物利用度、药物代谢及敏感度个体差异,尽可能做到个体化用药。相信更多的研究,会为氯胺酮在抗抑郁的治疗上提供更多令人信服的证据!

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编辑: 郑涵之

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