疼痛不止,也许是精神问题

2017-11-08 22:59 来源:丁香园 作者:医行天下
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持续性躯体形式疼痛障碍是一类临床上较为常见的躯体形式障碍。它无法用生理过程或躯体障碍予以合理解释,检查也无法发现患者主诉的躯体病变,也没有器质性疼痛时所伴有的生理反应。而情绪冲突或社会心理因素才是导致患者疼痛的原因 [1]。持续性躯体形式疼痛障碍发病高峰在 30~50 岁之间。女性患者2倍于男性,以体力劳动者居多,有家族聚集倾向。国外有报道显示其患病率为 5.4%[2],国内尚无大规模流行病学研究。

病例:

患者女性 42 岁,主诉背部疼痛 6 个月,被一名路人撞倒后出现了剧烈疼痛,位于背部右下侧,非放射性疼痛,没有加重或缓解迹象。意外发生后,她被送往急诊室,检查结果显示后背拉伤,没有骨折。患者曾多次赴各级医院行头颅 CT 、胸部平片、ECG、EEG、血常规、尿常规均未见明显异常。曾诊断为「腰肌劳损」、「神经官能症」等,予各类药物治疗(具体诊断依据、选用药物及剂量不详),均未见明显好转。自从受伤后,她无法工作,很多时间躺在床上或一动不动地坐在椅子上。患者否认其他躯体病史,但承认有家庭暴力史,导致她几次到当地卫生室治疗淤伤和撕裂伤。

体格检查及辅助检查:

汉密尔顿焦虑量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分均明显异常。其余未见明显异常。

精神检查:

患者意识清晰,对人物、地点和时间定向准确,检查合作,并保持良好的目光接触。但她纹丝不动,僵硬地坐在椅子上,稍一挪动,她的表情就显得特别痛苦。患者存在抑郁情绪,情感反应适切,思维过程合乎逻辑,思维内容正常,没有自伤或伤人观念,没有妄想幻觉。

诊断:

结合临床资料,患者由于生活事件刺激导致下背部右侧持续疼痛,病程达 6 个月以上,影响正常生活、工作,故对患者的初步诊断是:持续性躯体形式疼痛障碍。

治疗过程:

患者住院后,根据其具体情况,治疗以心理治疗为主。采用认知-行为疗法,使其改变错误认知,帮助患者找到疼痛的心理原因,纠正其不合理的信念,避免疼痛时陷入恶性循环,疼痛症状有所消退。配合渐进式放松训练,通过循序交替收缩或放松自己的骨骼肌群,让患者体验个人肌肉的松紧程度,最终达到缓解个体紧张和焦虑状态的目的。经过 2 个月的治疗,患者疼痛感觉基本消失,偶有疼痛也能安心对待,能够调整自我认知和情绪,不影响社会功能。

持续性躯体形式疼痛障碍以持续的慢性疼痛为主要临床表现,伴有焦虑、抑郁等负性情绪 [3]。精神障碍诊断与统计手册第五版(DSM-5)中这样规定其诊断标准:

A. 一个或多个部位躯体症状,使得患者非常痛苦,或者导致其日常功能显著的障碍
B. 对躯体症状过度的想法、感受或行为,或与健康相关的过度担心,至少包括下列之一
①与个体症状严重性不相称的和持续的想法
②有关健康或症状的持续高水平的焦虑
③投入过多的时间或精力用于担心健康和这些症状
C. 虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在,但有症状的状态是持续存在的(通常超过 6 月)
*主要表现为疼痛:标注症状主要为疼痛的个体

对照本病例,我们发现患者有持续 6 个月的慢性背部疼痛,疼痛不能用一般躯体疾病来解释。疼痛导致的结果是患者十分痛苦并影响到社会功能。我们不能证明该状况是患者故意制造或假装的(有家庭暴力史)。考虑当时路人的碰撞可能触发了患者先前负性经历的记忆,这些对患者疼痛严重程度起到一定作用。没有任何疾病的症状和体征能更好地解释这种疼痛。所以诊断持续性躯体形式疼痛障碍。

鉴别诊断:

在医学中,疼痛是最常见的主诉之一。在本病例中患者接受了几乎所有可能导致疼痛的内科或外科疾病检查,并没有发现异常。所以需要与精神疾病进行鉴别。

鉴别疾病

鉴别诊断

抑郁或焦虑

抑郁或焦虑患者有时以疼痛为主诉,但是在检查时却以抑郁症状为主要表现

疑病症

疑病症患者可能有疼痛症状,但其主要临床特征是他们认为自己患者有严重的躯体疾病

做作性精神障碍

做作性障碍患者故意制造伤害或疾病,以假装患者这个角色

诈病

诈病者故意假装疼痛是为了继发获益(如经济补偿,或者通过住院逃避警察逮捕)


治疗:

在治疗疼痛障碍的患者时,临床医生必须接受疼痛常常是慢性的,将缓解疼痛作为目标是不现实的,逐步改善功能状况是更为可行的方式。医生必须承认患者的疼痛确实存在,但重要的是要告诉患者心理因素所起的重要作用。

抗抑郁药是有效的药物治疗方法。有证据显示,选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和三环类抗抑郁药物有助于治疗疼痛障碍 [5]。这些药物治疗躯体症状障碍主要表现为疼痛的作用机制在于减少共病的抑郁或发挥独立的镇痛作用 [6]。镇痛药一般没有帮助,患者在寻求治疗之前通常已试过这种方法。由于麻醉性镇痛药存在滥用和戒断的潜在危害,该类药物应避免使用。

心理治疗主要有认知行为治疗, 包括个体心理治疗和集体心理治疗, 可以帮助患者识别和取代不适应的负性认知,取而代之积极的想法或应对策略, 具体方法包括操作条件化、放松训练、生物反馈、注意力转移、想象、重新定义等。其中生物反馈在某些躯体症状障碍主要表现为疼痛的患者中有较好的效果,尤其是针对头痛和肌肉紧张症状。

参考文献
[1] 江开达主编. 精神病学 [M]. 第 1 版. 北京: 人民卫生出版社,2012:181.
[2] Grabe HJ,Meyer C,Hapke U,et al,Somatoform pain disorder in thegeneral population[J]. Psychother Psychosom, 2008, 72:88-94.
[3] 陈国良, 王梅, 陈继军, 等. 慢性疼痛患者心理状况研究进展 [J]. 中国疼痛医学杂志,2014,20(9):658-660.
[4] 美国精神医学学会, 张道龙(译). 精神障碍诊断与统计手册第五版(DSM-5)[M]. 北京:北京大学出版社,2015,301-306.
[5] 沈渔邨. 精神病学(第五版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2009,195-201.
[6] Bajwa ZH, Simopoulos TT, Pal J, et al.: Low and therapeutic doses of antidepressants are associated with similar response in the context of multimodal treatment of pain. Pain Physician,2009, 12:893–900.
[7] 武绍远, 陈辉, 钟静玫, 林岚, 陈文利, 丁里. 持续性躯体形式疼痛障碍临床药物与心理治疗的研究 [J]. 中国医师杂志,2006,(12):1662-1663.

编辑: 郑涵之

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