难伺候的女上司
Cindy 是一家合资企业 CEO 的贴身秘书，她的上司 Grace 年轻有为，30 多岁便做了公司 CEO，是和《欢乐颂》里安迪一样精明练达的职场女性。
Cindy 和 Grace 基本上相处融洽，但「每个月总有那么几天」Grace 焦躁易怒：在公司例会上，经常因为一点不尽人意之处就把相关部门负责人骂个狗血淋头；与客户商谈屡屡不欢而散；上午跟她提醒过的行程下午就忘记；在电话里与丈夫争吵后摔掉手机，揉着太阳穴，狂灌咖啡……
这样的情况重现多次后，细心的 Cindy 发现，当卫生间纸篓里出现姨妈巾的时候，Grace 的失常也随之告一段落。
暴脾气也是病？
Cindy 大学时选修过心理课程，对此有点概念。她特意挑了一个避开那几天的时机，小心翼翼地提醒 Grace：如果您是每月大姨妈到访前都感到特别心烦和疲倦，我想您可能需要和心理医生聊聊。
Grace 心想：是呀，由于这样的失常已经损失了好几个大订单，在下属中也开罪了不少人，更影响了夫妻关系；还有，自己在那些天里时时感到浑身难受、压抑至极，面对办公室的落地玻璃窗甚至有跳下去的冲动。
Grace 忐忑地与心理医生叙述完后，医生扶了扶眼镜说道：我想，您是患上「经前期情绪不良障碍」了。
「经前期情绪不良障碍」是何方神圣？
之前必须说说什么是经前期综合征（premenstrual syndrome，PMS），PMS 是在女性排卵后黄体期出现的一组影响工作、生活的躯体、情感和行为症状，月经来潮后很快消失。
经前期情绪不良障碍（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）则较 PMS 更为严重，即经前期症状严重到造成功能损害和人际关系破坏 [1]。
PMDD 常见的情感和行为症状有易怒、紧张、情绪波动、抑郁、注意力涣散、健忘等；常见的躯体症状有易疲劳、乳房肿痛、体重增加、头痛、全身疼痛等 [2]。「易怒」是最典型的症状。症状通常在经前 7 天左右开始，经前 2 天达到顶峰，月经来潮后迅速好转并消失，无症状期将一直持续到排卵前。
PMDD 症状可能出现在育龄期各年龄段，平均起病年龄 25 岁。研究表明，随着年龄增长，PMDD 症状逐渐加重，故大部分患者到 30 岁后才开始寻求医生的帮助。
Grace 经前期易怒、易激的精神状态导致生意受损、同事生隙、夫妻失和，自身也陷入抑郁苦闷中，属于典型的 PMDD。
有多少人受 PMDD 困扰？
50%–80% 的育龄女性受到经前期症状的困扰，约 30%–40% 需要治疗；而 3%–8% 女性患有符合美国精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-IV）标准的 PMDD[3]。
PMDD 可与多种心理障碍共病，如重度抑郁、焦虑障碍、人格障碍等。仅 26.5% 的 PMDD 患者未报告其他心理障碍。因此必须标准化诊断 PMDD，将其从共病的心理疾病中甄别开来，才能实现有效的个体化治疗。
诊断不能想当然：DSM-5 诊断要点
1. 在月经来潮前最后一周出现下列症状中的至少 5 项，且必须包含前 4 项中至少一项；在月经来潮数天内好转，并且在月经结束一周内症状达到最轻或者消失。
1）明显情绪不稳；
2）持续明显的愤怒、易怒，或人际冲突增加；
3）明显的情绪低落、感到绝望或者自贬；
4）明显的焦虑、紧张、或心烦意乱；
5）日常活动兴趣减退；
6）主观感觉很难集中注意力；
7）昏睡、容易疲劳或明显精神不振；
8）食欲明显变化，饮食过量或者特殊食物渴求；
9）嗜睡或失眠；
10）主观感觉不堪重负或失去控制；
11）其他身体症状。
2. 症状表现出临床明显痛苦或影响了工作、学习、日常社会活动及人际关系。
3. 症状不仅是另一种障碍的症状恶化。
4. A、B、C 标准必须由至少 2 个连续月经周期前瞻性日记评定进行确认。
5. 症状不是由药物的直接生理效应或全身性疾病引起的。
破局：PMDD 的治疗
1. SSRI 和 SNRI 药物治疗为首选
美国妇产科学会（ACOG）提出药物治疗是 PMDD 的一线治疗 [4]。欧洲药品管理局（EMA）推荐选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）[5]。
其中，SSRI 类药物中的舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰，SNRI 类药物中的文拉法辛、度洛西汀，均被证明疗效确切，且安全性和耐受性好。
服用方法包括持续服药和间歇性服药，其中间歇性服药包括黄体期服药和症状出现时服药；虽然有更多证据支持持续服药的效果，但对比研究表明持续服药与黄体期服药效果类似。仍需要更多大规模研究进一步探索不同服药方法的疗效、副反应情况，以指导临床最佳实践。
另外值得注意的是，与抑郁症治疗不同，药物在 PMDD 治疗中起效迅速，一般在 3 天内即可起效 [6]。
2. 激素治疗效果尚不确切
激素治疗包括复方短效口服避孕药、促性腺激素释放激素 GnRH 拮抗剂或抑制剂等。目前临床研究显示复方短效口服避孕药（如屈螺酮炔雌醇片等）虽对 PMDD 症状有所改善，但同时安慰剂组也呈现了较高的显效率，差异没有统计学意义 [7]。故一般在 SSRIs 无效时推荐尝试激素治疗。
3. 认知行为治疗（CBT）疗效较持久
单纯 CBT 疗效逊于 SSRI，且药物治疗联合 CBT 并不能取得理想的叠加疗效。但随访中发现 CBT 效果保持得更久，而近年发展的基于互联网的 CBT 不仅可减轻病人负担，对女性其他的情感障碍（如产后抑郁）还有一定改善，拥有可观的发展前景。
4. 其他替代疗法缺乏证据
瑜伽、有氧运动、补钙、草药等由于缺乏足够的循证医学证据，尚不能作为专业医生的推荐方案。
尾声
医生在对 Grace 进行了 2 个月的前瞻性日记评定后，为她处方了 SNRI 类代表药物盐酸文拉法辛胶囊，Cindy 暗暗祈祷上司和自己的日子从此都好过点儿。相信她马上就会看到效果。
参考文献
[1].U.Halbreich,T.Backstrom,E.Eriksson,S.O'brien,H.Calil,E.Ceskova,et al.Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for their quantification for research studies.Gynecol.Endocrinol.,2007,23,pp.123–130
[2].Rapkin,A.J.,&Winer,S.A.Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder:Quality of life and burden of illness.Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research,2009,9(2),157-170
[3].Ryu A,Kim TH.Premenstrual syndrome:A mini review.Maturitas.2015 Dec;82(4):436-40.
[4].ACOG:ACOG Practice Bulletin.Premenstrual syndrome.Clinical management guidelines for obsetrician-gynecologists.Int J Obstet Gynecol.2001;73:183–91.
[5].EMA:Guideline on the treatment of premenstrual dysphoric disorder (PMDD).21 July 2011.
[6].Maharaj,S.and K.Trevino,A Comprehensive Review of Treatment Options for Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder.J Psychiatr Pract,2015.21(5):p.334-50.
[7]. 付艺，宓为峰，李玲芝，等. 屈螺酮炔雌醇片治疗经前期情绪障碍的疗效及安全性. 中华妇产科杂志，2014，49（7）:506-509.
