丙戊酸盐是临床应用于治疗多种精神神经疾病的一种情绪稳定剂。虽然该类药物应用广泛，疗效显著，但其毒理作用也应得到各领域一线医师的高度注意。以往报道显示，丙戊酸带给服用患者的不良反应有嗜睡，呕吐和局灶性神经功能缺损等。
这提示医师在对患者施用丙戊酸药物时应在各个环节要十分注意患者体内的丙戊酸盐水平，以及时规避相关不良反应的发生。有研究证实，丙戊酸盐不良反应大都是体内丙戊酸盐代谢产物积聚和氨含量持续升高的继发结果。
通常地，当患者体内氨血清水平高达40mol/L时，即可诊断为高氨血症。高氨血症的发生原因主要是患者的体内代谢障碍和各类肝脏疾病，如肉碱缺乏症、恶性肿瘤和门体分流术后。
也有部分高氨血症是因为药物致使的持续性血氨升高，如服用5-氟脲嘧啶、水杨酸、门冬酰胺酶、乙酰唑胺、利尿剂、丙戊酸盐这些药物均可导致体内血氨浓度的升高。其中，血氨水平高于200mol/L一般出现在患有先天性代谢缺陷的新生儿患者群体（尿素循环障碍、有机酸血症）中。
为了给临床医师提供可行的处理丙戊酸盐诱发的高氨血症的办法，也为给以后相关研究提供典型素材，来自美国纽约史坦顿岛大学医院的 Aiyer 学者及其同事于近期在 Case Reports in Psychiatry 中报道了一例接受长期丙戊酸盐治疗致高氨血症的典型病例。
案例详情
患者，女，58岁，因出现攻击行为送诊至急诊科。据悉，患者有双相情感障碍病史，根据病历记录和监护人提供的相关信息，患者20年前因反复躁郁发作被诊断为双相情感障碍，其他既往史有蜂窝组织炎、高血压、甲状腺功能减退、反复尿路感染以及智力发展迟缓。
家族史调查发现，该患者并无精神疾病家族病史。对患者的精神评估发现，患者身体虚弱，衣冠不整，给人以脏乱不堪的形象。患者在医院中向医护人员叫嚷，对医护工作并不配合，其情绪激动，时常踢打医护人员。并未发现患者有精神病患病迹象，患者主诉并无幻觉出现，也未出现妄想，并无直接证据表明患者有思维混乱和偏执的情况。智力测试发现患者判断力不佳。
诊断患者患有急性躁狂症并将其转诊至精神科住院部，沿用患者之前的丙戊酸盐使用剂量，每次口服1000mg，一日两次，此外，患者之前服用的药物也继续施用（阿托伐他汀10mg，晚上口服；左旋甲状腺素175g，每日口服一次；倍他乐克12.5mg每日口服两次）。
据了解，患者已连续服丙戊酸盐治疗双相情感障碍10年以上，药物剂量由患者的门诊精神医师调整。患者住院期间多次出现严重的攻击行为，但最后都可由心理疗法和团体疗法加以控制。因患者病历有高血氨浓度的记录，故而对患者进行了血氨浓度的持续观察。
患者住院第51日早晨，患者接受检查，发现其注意力集中，并无任何意识障碍。在精神问诊过程中，患者冷静且积极配合，同时，患者形象也大有改观，衣冠整齐洁净。患者说话口齿清晰，语音、语调、语速均正常。未发现患者有任何精神疾病征象，患者思维连贯、想法有逻辑性。但患者仍有判断力不佳的情况，这是因为其精神疾病带来的认知损害。患者并无神经损伤、颅神经完整正常。其他各项检测均正常，提示患者无明显病理损害的发生。
实验室检查
实验室检测发现患者血氨浓度达225mol/L（参考值范围：10-40 mol/L），丙戊酸盐血清浓度达117 mol/L（参考值范围：50-125 mol/L）。按照实验室检测常规原则，抽血0.5mL保存至肝素抗凝真空采血管送，送检，整个送检过程控制在15分钟内。依据纳兰霍评分9分，可以推断丙戊酸盐疗法是致使患者血氨升高的原因。
患者肝功检查无病理学异常。施用半乳糖苷果糖对患者高氨血症进行治疗，每次口服200g，每日两次，患者同时开始服用每日3次，共990mg的左卡尼汀。自患者无丙戊酸不良反应和高氨血症症状后，停用丙戊酸，患者认知和神经功能良好。
接受肉碱和乳果糖联合治疗后，患者血氨水平很快得到降低，两周内从225 mol/L降至163 mol/L，之后又降至27 mol/L。后期，患者保持原有丙戊酸盐治疗方案不变继续接受维持治疗。目前，患者状态良好，未再次出现高氨血症情况。
临床建议
这一案例提示，对于接受丙戊酸盐治疗的患者，一线医师要时刻注意高氨血症的发生。这就要求医师们要谨慎对待施用丙戊酸盐剂量，对患者进行丙戊酸盐药物干预时多注意患者血氨浓度的变化，早早做好相关的规避方案。
