开始今天的话题之前，我们先看几组数据：每年超过 80 万人自杀，自杀已成为 15~24 岁年轻人的第二大死亡原因，某些国家已跃居榜首。以上数字只包含自杀成功者，不完全统计每年有 1600 万~2400 万次自杀未遂！虽然我们一直在关注自杀，但是如此结果仍然让我们压力山大。
自杀原因千变万化，基因、环境、心理社会因素、文化、创伤等等，各原因之间相互交错，复杂难辨，无法预测。但我们仍然在尝试着各种干预措施，只希望能多挽留一个生命，今天我们就来谈谈自杀干预。聊聊近 10 年的努力是否有进展？
来自欧洲多个国家 18 位自杀干预专家联手合作，共收集近 1800 篇，其中 224 篇报道了干预成功率，因为异质性大，未能进行荟萃分析，结果发表在 2016 年 6 月 8 号的 Lancet Psychiatry。
自杀方式多种多样，为了预防自杀，相关人员也是绞尽脑汁，八方四海各显神通。总结 2005~2014 年共十年期间所有有关自杀干预的研究方案，综合来说有七种自杀干预方式：自杀渠道干预、药物治疗、公众或医疗教育、筛查及监督、传媒、网络或电话热线支持等。
1. 自杀渠道干预
如枪支管制，家庭自杀危险因素中枪支危险比值比为 3.24。枪支控制法案通过后自杀率较前下降，但也有部分研究显示法案实施对自杀的影响证据不足，不同的年龄段、性别上存在差异。在易发生跳楼/跳桥等危险地点设置通行障碍，也可降低自杀行为。对于上吊来说，可调整相关设施，如使用防自杀淋浴头，但证据仅限于精神科病房。
2. 镇静药物控制
也有一定的作用。减小单片计量以及严格控制有毒性药物的使用，自杀降低约 43%。某些国家服农药自杀率较高，通过控制农药处方权，或者设法降低农药的吸收，自杀率也有所下降。但仍需进一步证实。同时煤气脱毒、限制木炭用量可减少二氧化碳中毒自杀率，但相关研究比较少。
精神科疾病，尤其是抑郁症，自杀率明显升高。药物治疗对此有一定的效果。随机对照发现心境障碍患者服用锂盐可降低自杀倾向，丙戊酸盐可能也有一定的防自杀效果。美国治疗指南上防自杀可用氯氮平，但相关结果欠缺一致性。氯胺酮的防自杀证据也越来越多，其防自杀效应并依赖抑郁症状的改善，且副作用小。
抑郁症治疗中药物的使用与否与自杀无明显相关，但坚持服药可降低自杀率。舍曲林可降低自杀想法及行为。有明显自杀倾向的抑郁症患者中，早期服用 SSRIs 类药物可有效降低自杀观念。但是双相抑郁的研究证据尚不足。MECT 降低自杀仅体现在案例报道中，无相关对照研究。
老年抑郁患者，尤其是 75 岁以上，服用抗抑郁药后自杀企图降低。但在儿童及青少年抑郁患者中，结果悬殊，有部分证据表明自杀观念缓解，也有证据显示自杀行为增加。
相关的心理治疗，如认知行为疗法（CBT）、辩证行为疗法（DBT）等有望能降低自杀行为，但是随机对照研究结果及相关荟萃分析并没有发现明显的差异。但相比于常规治疗，认知疗法在降低自杀倾向及行为上有一定的作用。社会支持性干预也可一定程度上降低自杀率。
3. 公众或医疗教育
对于低发达或是中等发达国家来说，心理健康服务资源缺乏，提供相关信息、加强电话及面对面交流可降低自杀行为。但是自杀倾向易复燃。为了加大自杀干预，部分国家将协作医疗与公共卫生服务联系起来，增加灵活性及有效性，这在一定范围内起到了积极的作用。
年轻人高自杀率让我们触目惊心。以学校为单位的干预方案也在不断发展中，尽管结果有争议，但大部分研究结果显示学校开展活动提高心理健康认识、增加自杀危险意识及技能训练等方法可降低自杀倾向及自杀尝试。
4. 筛查及监督
全科医生的培训中增加对抑郁的识别及治疗训练可有效的降低自杀率。自 2005 年起，很多城市的全科医生抗抑郁药的使用明显增多，自杀行为也是大大下降。虽然还缺乏相关随机对照研究的直接证据支持，但是其他相关报道对全科医生培训给予了一致性的肯定。
照顾人的相关训练也有助于降低自杀行为。从 2005 年起，照顾人训练逐渐开展，包括军人、学校工作人员、同侪辅导、青年工作者、医护人员、抑郁患者及原著民。尽管研究证实了训练的积极作用，但缺乏单一、直接证据。
5. 传媒
两项荟萃分析显示媒体报道自杀可降低自杀行为。但是方法学设计还存在不足。更确切的说可能是双刃剑效应，易自杀者更易发生自杀行为，而对普通人有一定的预防作用。限制媒体报道似乎自杀行为有所降低。媒体参与有助于防自杀指南的实施，但相关指南对模仿自杀的作用喜忧参半。
6. 网络和电话热线支持
电话及网络热线的效果还未明确。这方面的研究主要注重结果评估，比如用户的接受程度、危险人群识别度等，研究中也发现了此类干预方式的独特之处。其中也有报道证明了简短电话干预、在线自我救助、出院后电话随访干预等部分方式的有效性。
在筛查方面，研究结果有肯定也有质疑，而且全面筛查的花费肯定不是小数目，如果能有效识别危险人群，再有目标性的采取措施更有效，但是有效且可靠的筛查工具及在不同文化间的适用性等方面还是待解决的难题，因此我们可能首先需要评估这两者之间的成本差异。当然，联合干预逐渐成为研究者的关注点，期待进一步的成果。
综上所述，自杀渠道上的干预措施可有效降低自杀率。也有证据证实部分药物的防自杀效果，如抗抑郁药的使用，尤其是在 75 岁以上患者，抗抑郁药可明显降低自杀行为。而儿童或青少年抑郁患者，抗抑郁药的使用可能会增加自杀观念，但相比于未治疗风险，以及目前也有部分证据显示抗抑郁药不一定会增加其自杀观念，我们还是偏向于用药治疗。
氟西汀是目前指南中防自杀的一线药物。其次，对于心境障碍患者来说，锂盐也是一个不错的选择。丙戊酸盐也可降低双相障碍患者的自杀率。抗精神病药氯氮平的防自杀效果也有报道，但同样有证据表明氯氮平与利培酮、奥氮平等药无明显差异。氯胺酮的防自杀证据越来越多，前景似乎充满光明。
多次案例报道提示电休克可快速缓解患者自杀观念，有时候我们不一定要将其作为最后的选择，在高危人群的早期阶段即进行干预。也有证据证实了心理治疗如 CBT、DBT 可一定程度的缓解自杀，精神分析疗法暂无系统研究。未来可能需要进一步深入研究，探索更有效的干预措施，如联合干预、病人管理或是重要他人的训练等。
高危人群的「护理链」及后续的随访结果较少，缺乏一致性。但是我们能肯定的是对试图自杀者密切随访是非常必要的，更需要相关干预机构实施干预。心理健康服务资源越多，人们有这方面的意识，自杀的可能性越低。提高心理健康服务机构的主动性及积极性会有更多的收获。
重性精神疾病患者单单靠社区或是家庭干预是不够的。但我们也不能完全否认社区及家庭干预的作用，可以提高患者的就诊率、依从性，间接的降低自杀危险。已经有研究证实社区加大对老年抑郁自杀患者的密切随访可有效降低自杀率。家庭干预可一定程度的缓解青少年自杀观念。
越多的证据表明学校开展心理健康教育及自杀知识宣教可减少自杀企图。对大众自杀意识的评估工作也在逐渐增加，但由于缺乏随机对照证据，其有效性未能证实。如前所述，全科医生调整培训后，抗抑郁药处方增加，自杀率降低。但培训与自杀两者并无直接联系证据。未来的研究中需进一步探索全科医生培训与其诊疗技术提高的相关程度。
目前暂无随机对照研究证明照顾人训练可直接影响自杀率。相对于其他干预措施，照顾人培训活动较少，这也造成了这一方面的证据不足。当然我们也可以通过中介物间接探索其有效性，如患者的转诊率、医院就诊率等。未来的研究在以下几个方面深入：什么人最适合领导，又可以转介到什么人，还需增加什么特殊内容等。
虽然过去的十年间没有对照实验具体研究媒体对自杀行为的影响，但媒体的双刃剑效应还是可以确定的。但我们可以利用媒体和新闻工作的宣传范围优势，在公众教育上下功夫，提供一些适当的教育宣传，发挥其有利的一面。当然还可以利用电话热线、网络及社会传媒，发挥自杀行为干预。
虽然缺乏足够的证据证实公众筛查及监督对降低自杀风险的有效性。但是换个角度来思考，如果从转介率及就诊率来说，监督还是有用的。但是花费实在太大，即使就高危人群来说，成本仍不足以和收益价值相匹配。
未来的研究中还可以探索个体及某一特殊群体联合干预的有效性，当然还要优化「性价比」，争取有效预防的同时降低成本。研究表明，不同的高危人群需要不同的干预方案。对没有办法及时寻求医生及心理干预人群，要给予一定的优先权，尤其是老年群体。
总的来说，有证据证明自杀干预有效。未来的干预方案还可以发挥社会媒体、电话等方式的潜能。大样本的连续随访可能是下一个阶段的工作方向。想发展标准化的评估工具统一评估干预有效性很难。
但不管怎样，可尽可能的设计随机对照研究增加结果的说服力。政府及相关决策者要提供更多的包括资金的支持，毕竟自杀是致死或致残的重要原因，发展有效的、性价比高的干预方案是他们的责任。
