调查数据显示，自杀人群中 90% 为精神疾病患者，其中重症抑郁和双相情感障碍占 60%。自杀行为已成为精神医生的重要关注点。
近日，杜克大学医学中心的 Beyer 博士在 Psychiatric Clinics of North America 杂志发表综述，针对双相情感障碍患者的自杀行为的风险因素以及临床管理，给临床医生提供一些建议，一起来学习下。
基础理论
首先针对过去二十年在「自杀行为」的概念上的共识进行了总结，对自杀行动、自杀意念、自杀未遂以及终止自杀企图等易混淆概念进行区分。其中自杀未遂是自杀完成的最可靠的预测因素，具有较大临床意义。
一项大样本临床调查发现，首次住院即确诊为双相障碍的患者中，男性自杀风险为 8%，女性为 5%，在所有的精神疾病中居于首位。此外大量相关文献也支持此结论。
对于双相障碍患者自杀原因的分析一直是心理学家研究的热点，也因此形成了多种自杀的理论模型。Beyer 博士认为，任何自杀模型都应该涵盖近期因素、远期因素以及他们之间的相互作用，因此综述重点介绍了 Mann 等提出的应激-易感模型。
在该模型中，自杀行为的个人阈值（基因易感性）以及近期的应激因素相互作用，共同触发自杀意念，逐步发展为自杀未遂或自杀完成。该理论受系统论思想影响，结合生物、社会和心理等众多因素，探究他们之间的复杂关系。
从上述理论我们可以看出，由于个人基因易感性差异，相同的应激源可能会给不同患者造成不同程度的影响。常见的社会人口因素包括：生活质量偏低、早年发病、无望、患精神共病以及生活在海拔较高地区等，女性有较高自杀企图风险，男性有较高的自杀完成风险。最重要的风险因素是一级亲属有自杀史，这也体现出自杀行为具有遗传易感性的特点。
那么，双相障碍特异性的自杀风险因素都有哪些呢？
1. 双相障碍患者处于抑郁相时具有较高的自杀风险，躁狂相时则较低。
然而近几年有研究表明，当患者处于一种广义的混合状态下，即自卑、无望、过度自责、易激惹等，会导致较高的自残风险，这可能就是双相障碍患者的自杀风险远高于其他精神疾病的原因所在。
2. 疾病的严重程度也是重要的影响因素。
以往有研究认为因双相障碍 II 型比 I 型有更长的抑郁相，所以有更高的自杀风险。但 Holma 等则认为，双相障碍之所以比抑郁有更高的自杀风险，是因为患者处于「高风险疾病相」的时间较长，而不是由抑郁相长短所决定。
因此建议临床医生，缩短「高风险疾病相」是预防患者自杀行为的关键。其他重要的风险因素还包括，首次发作为抑郁相以及快速循环发作等。
3. 值得临床医生注意的是，双相障碍的药物治疗也可能会诱发自杀行为，特别是青少年及儿童。
抗抑郁药的「自杀促进作用」在专家指南中被反复强调，但仍然在临床得到广泛应用，有超过一半的双相障碍患者接受抗抑郁药治疗，这也充分体现了临床的极大需求以及治疗选择的局限性。反过来，当有患者接受抗抑郁治疗后出现新发的自杀意图时，临床医生就应该想到诊断双相障碍的可能性。
而对抗惊厥药物风险的研究却呈现矛盾的结果，因此并无法断论其是否会诱发自杀行为。或许相较于长期不治疗还有一定的保护作用。
锂剂是目前关于自杀风险研究最多的药物，多项临床研究及 META 分析肯定了锂剂降低自杀风险的作用。具体作用机制不清，可能与接受锂剂治疗需要长期监测及随访有关，也可能与长期治疗有关。因此，临床医生不宜期待短期锂剂治疗可以降低患者自杀风险。
如何有效管理双相障碍患者的自杀行为呢？
目前的研究以及临床实践支持某些精神心理疗法联合药物治疗。其中最具代表性的是认知行为治疗联合药物治疗，可以降低患者自杀风险。但对于其他精神疗法，比如，人际关系疗法、社会节律疗法等，目前研究的重心放在防止疾病复发上。这个盲区也将是之后的临床研究的方向所在。
