抑郁症是老年患者常见病，65 岁以上的成年人患病率高达 42.0%。难治性抑郁症（TRD）的发生在临床实践中比较常见，多达 60% 的患者没有达到足够的抗抑郁治疗后反应。来自加拿大卡尔加里大学的 Bayoumi 医生等介绍了一例老年 TRD 病例，近期发表在 Journal of Psychiatry & Neuroscience 杂志上，一起来看一下。
病例详情
一位 66 岁的女性 TRD 患者，曾尝试过 2 种治疗试验，一种是经过 12 周舍曲林升至 150 mg 的试验，另外一个是 12 周的文拉法辛升至 225 mg 的试验。
其临床表现最初为情绪低落和兴趣缺失，不再享受与孙子在一起的时间。此外，还伴有疲劳、体重减轻、食欲减退、失眠、认知减弱和不自觉的自杀想法。患者女儿诉患者与发病前的功能水平有所改变。
患者 51 岁时丈夫因车祸去世后有过 1 年的抑郁发作病史。曾接受过舍曲林 50 mg 治疗两年。母亲患有重度抑郁症家族史和较久远的酒精滥用史。目前的患者健康问卷（PHQ）-9 得分为 16，广泛性焦虑障碍（GAD）7 得分为 11。
起初考虑增加锂制剂用量，但是患者由于骨关节炎经常使用布洛芬，担心锂毒性。因此，初步评估患者病情后，将阿立哌唑增量至 2 mg/d；2 周后增加到 5 mg。此后不久，病人出现支气管炎并开始应用克拉霉素。
2 天后患者开始变得极度焦虑、紧张并有自杀倾向，于急诊科就诊。入院后继续服用阿立哌唑 1 mg/d 直至抗生素疗程结束，出院后 2 周滴定增量至 2.5 mg/d，情绪症状 4 周后缓解；PHQ-9 得分为 4，GAD 得分为 3。
启发
TRD 治疗方案包括增加循证心理治疗、继续药物治疗和切换至神经刺激治疗，例如电休克疗法或经颅磁刺激。药物治疗包括：更换一种不同的抗抑郁药物单药治疗，或在第一个抗抑郁药物治疗的基础上增加另一种药物。对于应用过一线或二线抗抑郁药物（通常一种选择性 5 -羟色胺再摄取抑制剂或 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂）并有一定效果的病人，下一步可以加入锂制剂或非典型抗精神病药物。
该病例中医生加用了阿立哌唑，而阿立哌唑和克拉霉素存在一定的药物相互作用（克拉霉素是一种细胞色素 P450 3A4 抑制剂，和阿立哌唑是相同的同工酶底物），导致阿立哌唑的血药浓度增加，进而出现剂量相关的副作用（在这种情况下可出现静坐不能和/或激活）。
因此，临床工作中需要高度警惕药物间相互作用，尤其是老年人。
