临床实用教程:脑卒中后抑郁预防与治疗

2015-12-10 17:37 来源:丁香园 作者:沈亮亮
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抑郁症在脑卒中后患者中的发病率较高,约有三分之一的脑卒中伴有抑郁症。脑卒中后抑郁会影响卒中本身的预后,导致认知和躯体功能受损恢复不良,以及更高的致死率。

但同时,脑卒中也会反过来影响抑郁症的预后,即两者的负性影响是相互的。这使得脑卒中后抑郁成为一个重大的公共卫生问题。

识别

关于 PSD 的诊断,在 DSM-IV-TR 和 DSM-5 中的核心标准均为「持续明显的抑郁情绪或对大部分活动兴趣显著下降」。而部分脑卒中可导致严重的失语症和认知障碍,患者的情绪和兴趣变化难以获取,这对 PSD 的识别提出了很大挑战。

非失语患者筛查量表

对于脑卒中后非失语和非认知障碍患者,所使用的抑郁障碍筛查量表同普通人群一样。目前可选用的量表有患者健康问卷-9(PHQ-9)、医院焦虑与抑郁量表(HADS)、贝克抑郁问卷-II(BDI-II)、Zung 抑郁自评量表(SDS)、老年人抑郁量表(GDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及流调用抑郁自评量表(CES-D)等。

需要注意的是,部分筛查量表中含有躯体症状条目,而脑卒中本身可导致躯体功能受损及失眠等障碍,应注意鉴别。

筛查出可能的 PSD 患者后,为确定诊断可进一步行抑郁障碍诊断性访谈,如复合性国际诊断访谈(Composite International Diagnostic Interview, CIDI)和简明国际神经精神访谈(Mini International Neuropsychiatric Interview, MINI)。但诊断性访谈均需要经过培训合格后才能使用。

失语患者筛查量表

对于失语、认知功能损害的脑卒中患者,普通人群的筛查工具往往不适合应用,大部分研究也往往因此将该部分脑卒中患者排除在外。于是有研究者开发了专门针对失语症患者的抑郁障碍测评量表。

目前常用的量表有视觉模拟情绪量表(Visual Analogue Mood Scale, VAMS)、抑郁症状量表(Signs Of Depression Scale, SODS)、失语症抑郁测评量表(Aphasic Depression Rating Scale, ADRS)及医院版脑卒中失语症抑郁问卷(Hospital Stroke Aphasic Depression Questionnaire, SADQH)。

其中,VAMS 需要患者按照指导语在一条线上标记出自己的情绪状态,但如果患者的认知损害已达到无法识别指导语或无法理解图画的情况则不适用。SODS 为护士或长期照顾者测评,但有研究认为其内部一致性不够好。

ADRS 需经过培训的医疗人员或医疗辅助人员通过长期观察患者情况来评价,就我国目前的医疗情况来看,执行有难度。SADQ 也是由护士或长期照顾者测评,目前有 ASDQH-21 和 ASDQH-10 两个版本;其中,ASDQH-10 因条目少、使用不需要培训而简单易用。

预防

近年来有越来越多的研究关注于 PSD 的预防,结果显示 PSD 是能够预防的,通过药物或心理干预可能使 PSD 的发病率下降 20-50%。

目前已有研究证实脑卒中后短期应用常规剂量的艾司西酞普兰、氟西汀、度洛西汀和去甲替林可在一定程度上有效预防 PSD 发生,而舍曲林的研究则发现,在服用 50-100 mg 之间的剂量不能有效预防 PSD。

这可能预示不同抗抑郁药在不同剂量下预防 PSD 的效果不同。有研究显示心理干预中的问题解决疗法(problem-solving therapy)和动机性访谈(motivational interviewing)有助于缓解脑卒中患者的情绪问题和适应不良,从而预防 PSD 的发生;但其对患者的躯体和社会功能却未发现有明显改善。

药物和心理干预各有优劣。PSD 与单胺类神经递质的减少、PHA 轴兴奋、炎性因子激活及神经生发受阻有关,而药物干预可能通过逆转这些生物学变化而起到预防作用;另外,与心理干预相比,药物干预更容易进行大规模推广应用,因为社区医生、精神科医生和神经科医生不需要经过高难度的训练便能处方抗抑郁药。

脑卒中后,患者常常因功能缺失或残疾而出现应激反应,心理干预则可能通过学习应对应激的方法而起到预防 PSD 的作用;另外,作为预防性而非治疗性措施,心理干预比药物干预更容易被患者及家属接受。

然而,目前的研究还有很大的局限性,如样本量普遍偏小、脱落率相对较高、纳入了已经患有抑郁症的患者、没有用标准的诊断工具定义研究结局(PSD)、研究时间较短;大部分研究排除了有交流或理解障碍的患者,其结论的推广范围受到限制;脑卒中后何时开始干预、干预应当持续多长时间等问题仍没有结论。

因此,现有的研究结论尚不足以支持预防性干预在常规临床中推广应用。

另外,目前的研究多定位于整个脑卒中人群,但若在全部脑卒中人群中进行预防性干预,一方面是代价昂贵,另一方面,毕竟有接近三分之二的脑卒中患者不会患 PSD,患者和医生在进行预防性干预时都会有顾虑,尤其是进行药物干预可能会导致副反应和药物相互作用。

因此,将来的研究需要比较进行脑卒中患者整体预防和只对 PSD 高危患者进行预防之间的效果和成本效益关系,需要注意的是,分析应该考虑抗抑郁药能改善脑卒中本身的预后、降低致残率和致死率。

由于目前脑卒中的住院时间已明显缩短,为了能够对 PSD 进行更早的识别,Janneke M.de 等研制了脑卒中后抑郁预测量表(Post-Stroke Depression Prediction Scale, DePreS),该量表可在脑卒中后一周内对患者进行测评来预测发生 PSD 的风险。

该预测量表条目较少,简单易行。从表中可以看到,有高血压病史和穿衣需要部分帮助为 PSD 的保护性预测因素。这与其他的研究结论不符,但作者认为,预测关系不等同于因果关系,该量表的功能在于预测 PSD 而不是探究因果关系。

当然,该量表也有其局限性,因为它是基于能够充分交流的脑卒中患者研发而来,不一定适用于失语和认知功能障碍患者。但从其评价条目来看,即使患者不能作答,也可以通过临床病史、家属和照顾者进行准确评分。

因此,该量表或许在将来的临床中有广阔的应用前景,尤其可用于 PSD 预防性干预时对 PSD 的早期预测。当然,这需要更多纳入不同类型患者的研究来进一步证实。

治疗

目前用于 PSD 治疗的方法较多,如抗抑郁药治疗、心理治疗、针灸疗法、手术治疗、电休克疗法(ECT)、音乐疗法和天然产物(natural products)治疗。

目前研究中用于 PSD 治疗的抗抑郁药有西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、氟西汀、米氮平、曲唑酮、去甲替林、米那普仑、丙咪嗪等。在用药时应考虑到药物副作用和相互作用情况。

2008 年的一篇 Cochrane 综述纳入了 4 项随机对照研究,结果未发现心理治疗对 PSD 有效。而近来的一项研究结果显示,对于脑卒中后失语症患者,行为治疗比常规治疗更能有效改善患者情绪。虽然心理治疗有较好的应用前景,但需要更多设计良好的研究进一步证实其疗效。

已有大量关于针灸疗法治疗 PSD 的研究发表,其中有两项 meta 分析显示,针灸疗法用于治疗 PSD 安全有效,且能改善脑卒中的其他预后,如肢体活动残疾、吞咽困难、失语及大小便控制障碍等。研究显示针灸疗法用于治疗 PSD 的效果等同甚至优于氟西汀、舍曲林、阿米替林,且无副作用。但针灸疗法起效的机制目前尚不明确。

胫动脉内膜切除术曾被用于有症状的颈动脉狭窄患者用于预防脑卒中,近 20 年来,该手术逐渐被颈动脉成形术和支架植入术所取代。

有研究显示颈动脉支架植入术能有效改善 PSD 的抑郁症状,在治疗第一个月时的效果甚至优于 SSRI 类药物,但第三个月时效果未能保持。

ECT 疗法在难治性重症抑郁中的使用比较普遍,美国精神病协会工作组报告认为 ECT 也可以应用于 PSD 的治疗。但目前报告的研究多为病例报道或小样本的队列研究,且 ECT 可能导致意识模糊、头痛、恶心等副反应。

既往的研究认为音乐疗法对某些精神障碍如焦虑和抑郁障碍有益,而目前关于音乐疗法在 PSD 中应用的研究较少。已有两项随机对照研究显示,音乐疗法在脑卒中后的早期应用能够减少抑郁症状的发生,并改善脑卒中的认知功能促进康复。

目前研究可能对 PSD 有效的天然产物有黄蜀葵、葛根、N 型乙酰半胱氨酸、加味逍遥丸和乌灵胶囊等,但大部分还处于基础或动物研究阶段,目前只有加味逍遥丸和乌灵胶囊用于临床研究。还需要更多的研究来发掘这些天然产物中的化学结构,并研究其起效机制、副反应和长期疗效情况。

总结

脑卒中可通过改变神经递质、炎性因子、神经生发、神经内分泌等多种机制导致 PSD 的高发病率。然而,因为脑卒中常导致患者失语和认知障碍而无法表达情绪,使得 PSD 的识别变得非常困难。

虽然目前有许多用于筛查脑卒中后抑郁的量表工具,但仍有许多局限性。鉴于 PSD 与脑卒中之间相互影响的恶性循环,脑卒中后 PSD 的预防变得很有意义。目前已有研究证实部分药物和心理干预能够起到预防 PSD 的作用,但结论尚不全面,不足以促成预防干预在临床中的常规应用。

脑卒中后抑郁预测量表(DePreS)简单实用,且能够在脑卒中后一周内有效预测 PSD 的发生,因而可能具有良好的应用前景。对于 PSD 的治疗,目前已证实抗抑郁药、心理治疗和针灸疗法效果相对确切,其他治疗方法尚需要更多研究进一步探讨。

参考文献

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编辑: 张秦溪

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