按标准诊疗流程做还被起诉?一例需引以为戒的案例

2020-05-25 17:50 来源:丁香园 作者:Wenbo
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诊疗护理规范的概念,也是不断与时俱进的。虽然在世界各国,对于某种疾病的诊疗规范可能存在一定不同,但核心的理念——所有从业者应当遵照执行是完全相同的。对于心身医学科临床从业者而已,常常又会遇到孕龄妇女,在临床实际决策时不得不同时考虑患者本身及其生育的诉求。

近期,来自美国加州大学洛杉矶分校精神病学系的 Rita 医生就分享了一则引人深思的案例:诊疗团队完全遵循了标准诊疗护理规范,但依旧被一位孕妇告上了法庭,甚至最终被陪审团判罚。这则个案发表于 3 月的《美国精神病学杂志》(The American Journal of Psychiatry)。

个案概要

A 女士,30 岁,已婚且育有 4 位孩子,既往病史为「分裂情感性障碍」。患者因情绪不稳定、自杀意念、妄想、幻觉,有威胁其丈夫孩子的行为入院。入院后,主治医师直接联系了美国儿童与家庭服务部门(CPS)确保其孩子安全并得到相应的救助。A 女士的药物治疗史包括氟西汀、帕罗西汀、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、氟奋乃静和普萘洛尔。

因服用氟哌啶醇后,A 女士出现明显的疲劳、躁动、思考困难以及难以集中注意力等不良反应,故而 A 女士亦有氟哌啶醇癸酸酯的服药史。在她第三次妊娠期间,她自述因意念而服用了不知名的「蛋白质药物」。A 女士的主管医师为一位住院医师 P 医生,P 医生的上级医生对其处方、诊疗有一周一次的督导。介于 A 女士症状不典型、且反反复复,P 医生予以「丙戊酸」。针对「丙戊酸」的不良反应、医生团队特别强调了暂时不要生育,建议 A 女士使用透皮的避孕贴(左炔诺孕酮等制剂)。P 医生还开具了「氟西汀 20 mg」、「利培酮 4 mg」。

在使用丙戊酸两周后,A 女士自述月经停止、妊娠试验阴性。随后,丙戊酸的剂量逐渐增加到 2500 mg/d。治疗按上述方案进行了数月,A 女士症状得到极大缓解,社会功能也逐渐恢复,同时她还表示将不会在继续生育。然而,4 个半月后,A 女士又向其主管医生宣称,她再次停经。当即 P 医生嘱其进行妊娠试验检测,但 A 女士却突然失联,导致主管医师无法及时通知 A 女士停止服用「丙戊酸」。直到她失联 2 天后,A 女士才停药。在停药 6 周后,A 女士症状再次复发。在这次住院中,A 女士服用了利培酮和锂剂;在其妊娠 24 周例行的 B 超检查中,提示「脊柱裂」,但 A 女士和她丈夫拒绝终止妊娠,最终 A 女士产下一畸形儿。12 年后,A 女士将医院告上法庭,最终判罚医院支付原告 1800 万美元。

标准诊疗流程一定完美吗?

首先需要指出的是,这则个案发生在美国,对于美国的医疗纠纷案件,除了法官作出判决外,陪审团在一定程度上也会左右法官的判决。正如诸多美国电影中反映的那样,辩护律师或者原告最后的发言把陪审团感动的「热泪盈眶」,最终「力挽狂澜」,虽然电影存在艺术加工,但这在一定程度上反映了美国司法审判的现状。由于我国的法律体系体制与美国不同,国情不同,自然案例不能过度解读。但案例背后所反映的问题却值得深思:标准诊疗流程一定是完美的吗?

在上述案例中,P 医生完全践行了标准诊疗流程,患者早期的依从性也非常好,其症状控制的也非常理想。对于患者的症状反复、存在暴力行为,对其孩子存在各种潜在威胁行为,使用丙戊酸进行干预不存在问题,是非常合理的。后期的诊疗措施,医生也都积极履行了告知义务。总体上看,这则案例针对 A 女士严重的精神病症状,医生已经做到了周到且恰当的干预,尽管最终依旧发生了不良妊娠的结局。

那么,P 医生有哪些地方需要改进呢?首先,他在开具「丙戊酸」时,虽然跟患者充分进行了沟通,但没有将这个诊疗过程与其上级医生进行讨论,也没有在文书写明丙戊酸的替代药物;其次,在 A 女士第一次出现停经时,P 医生也没有及时上报给主管医师,失去了进一步跟患者沟通、交代风险的机会;此外,在 A 女士第二次停经时,尽管 P 医生嘱其做了妊娠试验,但在当时并没有停开丙戊酸,使得 A 女士又多服用了 9 天丙戊酸。

警惕丙戊酸的胚胎毒性

近年来,丙戊酸具有潜在的胚胎毒性已被获悉,其可能导致胎儿出现脊柱裂、发育迟缓、房间隔缺损、尿道下裂、自闭症等。据某项调查显示,大部分的怀孕妇女都是没有计划的,精神科医师应当密切注意育龄妇女的生育诉求,综合评估,尽量避免对此类人群使用丙戊酸。如若必须使用,应当综合评估风险-收益情况,对患者及其家属充分沟通,让其知晓风险,并在医疗文书上详细记录,这不仅仅是保护医生自己,也是对患者负责。

这则案例,虽然发生在美国,但背后所反映出的客观事实可以引起广大从业者的共鸣——具有复杂性的临床病例,要充分考虑不良的结局,密切注意药物的不良反应,充分与病患做好沟通,力图更好的提升诊疗水平。

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编辑: 王妍

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