2020年 1 月 8日下午，第八期北京大学第六医院、北京安定医院、北京回龙观医院三院联合病例讨论学术研讨会（简称「三院联合病例讨论会」）在北京安定医院阶梯教室顺利召开。
本次会议由轮值主席北京安定医院郭小兵教授主持，北京大学第六医院的石川教授、北京回龙观医院谭云龙教授作为嘉宾参与讨论。
三院联合病例讨论会是为加强北京安定医院与北京大学第六医院、回龙观医院之间的学术交流，促进临床经验分享，提高临床研究生、住院医、住培生、低年资主治医及北京市各区县基层精神科医生的诊疗水平，拓展临床视野。在北京安定医院、北大六院和回龙观医院轮流举办，每两个月一次。由项目发起人北大六院石川教授、北京安定医院郭小兵主任、回龙观医院谭云龙教授轮值主持讨论。
图1 北京安定医院郭小兵教授主持会议
当双相障碍合并躯体症状，一元论，二元论？
来自北京安定医院抑郁症治疗中心十一病区的沙莎副主任医师，首先汇报了1例兴奋状态伴意识障碍的病例。
图2 北京安定医院沙莎副主任医师汇报病例
沙莎医生介绍的这例病例，患者为青年女性，21岁，主诉间断情绪低落、悲观厌世与兴奋话多、行为挥霍交替出现3年，复犯1周，兴奋冲动。
2016年（18岁）因考试失利出现情绪低落，经省人民医院诊断为「抑郁症」、双相情感障碍，给予治疗后病情平稳，学业正常。这次来安定医院住院是因为体重较治疗前增长50多斤，患者开始节食，并在学校行为失控，家人无法看护，急诊诊断“兴奋状态，双相情感障碍可能性大”。患者曾有甲状腺结节，伴甲状腺功能减退，服用优甲乐治疗6个月好转后停药。定期复查甲功无异常。2016年6月至2017年1月闭经，之后恢复正常，2018年7月减肥后再次出现闭经。家族及个人史无特殊。
入院后患者有意识障碍，定向力差、意识范围变窄、清晰度下降、夜间加重。表现为躁狂状态，情感高涨、意志力增强、行为冲动、鲁莽。化验检查提示，低钾血症、钠潴留、激素水平异常。体格检查，发现肥胖、皮肤紫纹、瘀斑。有精神活性物质、减肥药物和咖啡使用史，但停用后症状持续。无感染或发热史、无应激事件。
那患者是器质性疾病所致精神和行为障碍（脑器质性、内分泌疾病），精神活性物质所致精神和行为障碍还是原发性的双相情感障碍？在场的参会者纷纷发表了对该病例的看法。
图 3 现场参会者参与病例讨论
沙莎医生在随后的汇报中揭晓了谜底。治疗中发现新的线索，经过一周补钾治疗，血钾依然低（2.54mmol/L），复查睾酮水平较入院时升高50% （133.2ng/dl）。结合入院及住院体征特点：脸型如满月，体型肥胖、背宽，皮肤痤疮、多毛，腰部、斜肋部有紫色纹理，采血输液处皮下瘀斑。考虑库欣病（垂体微腺瘤）。患者转院到北京协和医院内分泌科。经检查及内分泌科、神经外科、眼科、心理医学科多学科会诊，明确诊断：垂体促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、库欣综合征（具周期性特点）、器质性心境障碍。
患者手术后，术后激素补充治疗3个月，之后停用精神科药品观察。各项检查恢复正常，体重逐步下降，皮肤改善，月经恢复。
图4 北京回龙观医院谭云龙教授点评病例
北京回龙观医院谭云龙教授对该病例进行了点评。谭教授首先肯定这是一个非常好的案例，所有的检查资料及随访情况都非常详实。这个案例中患者的躯体疾病为库欣综合征，该疾病的病情严重程度和患者两次躁狂发作的时间点相符合。所以总体看来这个患者用一元论来解释，这是一个器质性的心境障碍，由库欣综合症造成的躁狂和抑郁，强调需继续随访看患者是否在垂体瘤治愈的情况下仍然有抑郁或躁狂发作。
谭教授还特别提醒，年轻医生一定要注重体格检查。患者其实在很早的时候，就有一些库欣综合症的表现，闭经以及包括皮肤瘀斑、毳毛，满月脸、向心性肥胖这些体征都提示，要去考虑一个器质性的问题，而不是纯粹考虑患者是一个原发的双向情感障碍。
躯体疾病和精神疾病共病，治疗需兼顾
北京安定医院抑郁症中心的曹燕翔副主任医师对《双相情感障碍的共病问题》，从临床特征、共病问题识别和治疗原则方面进行了分享。
图5 北京安定医院抑郁症中心的曹燕翔副主任医师分享《双相情感障碍的共病问题》
曹医生在分享中提到，共病影响双相障碍的临床表现、病程、治疗反应及预后。双相情感障碍共患轴I其他诊断，常常起病年龄更早，容易发生快速循环，症状更加严重。共病症状重叠、复杂，导致诊断延迟。患者治疗反应差、依从性差，整体预后不佳，复发率、自杀率增加。与躯体疾病的共病增加双相障碍患者的病死率。
在双相障碍的治疗原则中，曹医生强调要遵循指南推荐。首先要充分评估，量化监测原则。定期对治疗反应、耐受性、安全性、社会功能、生活质量以及药物经济负担等方面进行量化监测。其次，要综合治疗。采取药物治疗、物理治疗、心理治疗等措施，综合管理疾病，促进患者全面康复。再次，双相障碍易反复出现且病程较长，要坚持全程治疗原则。最后，要建立治疗联盟。患者与家属共同参与，不仅提高治疗依从性，还可增强预防复发效果，有助于维护良好的医患关系。
应郭小兵教授邀请，北京大学第六医院的石川教授对精神疾病和躯体疾病共病的处理原则进行了总结。
图6 北京大学第六医院的石川教授总结点评
石教授指出，躯体疾病尤其是包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中以及类风湿疾病的慢病患者，焦虑、抑郁的发生率比正常人群要高得多。另外，患者在出现焦虑抑郁后，也会增加心脑血管事件罹患的风险。两者存在交互作用。这种情况下，我们需要同时处理好躯体疾病和精神疾病，情绪方面的治疗也有利于患者躯体症状能够得到更好康复。
在处理的过程中，第一，不要加重已患病的病情。举例来说，糖尿病患者如果有一些精神病性症状，那么就不要使用像氯氮平、奥氮平等引起代谢综合征风险比较高的药物，而选择低代谢风险的药物来处理躯体疾病的精神症状。
第二，要考虑躯体疾病和精神疾病两者治疗药物的相互作用，临床上需要注意P450酶的代谢的情况。例如，很多抗抑郁药，与常见的抗真菌药、罗红霉素、抗心律失常药、抗凝药都有显著的药物相互作用，会增加不良事件的风险。
第三，如果患者有躯体疾病，在处理精神症状时候用药要更加谨慎，起始剂量要更低一些。如果患者本身有肝肾功能的损害，需要使用一些不通过肝脏首过效应的药物，比如奥沙西泮。对于有肌酐尿素氮增高的这类患者呢，选用精神类药物的时候，尽量避免长半衰期的药物，以免引起蓄积。
最后，作为精神科医生，发现任何躯体的问题。我们要有敏感的意识去识别，及时请会诊。邀请躯体疾病的专家来共同参与患者的治疗决策，科学治疗。
会议在郭小兵教授的总结中圆满结束。本次会议共吸引了50多位精神心理领域及相关专业的医生到会参加，与会者纷纷表示受益匪浅。让我们共同期待第九期病例讨论以及下一次的聚会！
