典型病例:精神病临床高危病例一则

2019-05-13 16:44 来源:丁香园 作者:肖春风
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患者,男,17 岁,因近六个月来出现功能减退和社交退缩到当地精神障碍早期筛查诊室就诊。患者在六个月前入读大学,无法应对突如其来的学习压力,考试结果不尽人意。否认精神障碍家族史、药物服用史及重大躯体疾病患病史。临床访谈时见患者衣着整洁,安静少语。患者自述不能继续在做自己以前感兴趣的事情时得到快乐体验,无法和他人正常交流,但经观察未见显著的抑郁障碍相关症状,患者思维障碍检查结果阴性。患者 80% 相信当他在公共场合时,他人(包括陌生人)会看他或说关于他的话,但患者也对自己的这一想法抱有质疑。患者认为他人谈论的内容关于自己的容貌,但不会认为这些内容意在伤害自己。患者自述有轻微的困惑感和现实丧失感。这些症状自患者大学开学后每天均会出现,每天持续出现时间最长可达一个小时,使患者出现十分明显的悲痛感。DSM 结构化临床访谈未明确任何精神障碍诊断。

拟诊断为精神病临床高危(Clinical High-Risk state for psychosis,CHR-P),使用危险精神状态综合评估(comprehensive assessment of at risk mental states,CAARMS)确定诊断。患者预后不良,三年精神障碍风险可增至 26%(95%CI 为 [23%,30%])。建议临床随访至少三年,采取一级预防手段。

专业早期精神障碍筛查诊室来诊的儿童、青少年及成人群体相较于正常同龄对照来说有着更高的精神障碍发展风险(三年发展风险 15%:0.43%)。为了解决患者呈现出的具体问题,需要重视对患者的预后评估工作,比如预估患者发展为未来不良结局的风险。半结构化心理测验可以确定患者是否符合 CHR-P 诊断,这一手段的出现使临床能够准确判断患者是否处于精神障碍高危状态。CAARMS 是诊断 CHR-P 信效度较高的临床工具,可以较准确评判患者是否符合 CHR-P 诊断。其他类似工具也有较好的临床使用效能,这些工具的产生对现阶段临床工作带来了改变,借助这些工具,可以实现 1)提前告知患者已经符合 CHR-P 诊断,需引起足够重视;2)帮助医师决定是否对患者进行临床随访;3)决定是否采取必要的预防手段。

该例患者符合 CHR-P 诊断标准,可以确定该患者相较于未符合诊断标准的来诊者(三年精神障碍发生风险 1.56%),未来有明显发展为精神障碍的风险(三年精神障碍发生风险 26%)。首先,告知患者测量结果及不良预后,让患者充分了解到自身疾病情况及预后是预防疾病进一步发展的临床策略之一。其次,建议患者在未来三年接受密切的临床随访,因为未来三年是患者不良结局出现的高风险期。最后,予患者基于心理疗法(认知行为治疗)的一级预防方案。以上手段的采用是为了改善患者现有的临床症状并旨在延缓疾病发展进程。

尽管目前临床推荐心理疗法的恰当应用,而并不推荐抗精神病药物的使用,但相关研究仍未充分开展,暂无法确切验证新疗法的使用效能如何。过去几年,ω-3 干预手段因其良好的特性引起广泛关注,但现有研究认为 ω-3 在临床上的应用并无收效。本例患者经干预在随访后第三年并未出现精神障碍发病的不良结局,该患者的所有临床问题均得以妥善解决,通过了大学就读期间的所有考试,并能够享受自己的社会生活。

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编辑: 郑涵之

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