迷雾寻踪:突发躁狂的老人,错综复杂的病史,究竟该作何诊断?

2018-08-15 09:57 来源:丁香园 作者:pekingkw
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伴随着救护车尖锐而急促的鸣笛声,麻省总医院急诊科来了一位 61 岁的男性患者,车门一打开,就听到患者正高声指责儿子及医生,认为他们不应该把自己送的医院。他自感精力旺盛,每晚仅需睡眠 3 小时,有夸大及冲动行为,家里人拨打急救中心电话,在医生的协助下才将患者送到医院就诊。

患者既往有 40 年酗酒史,16 年前酒后驾车发生交通事故致肋骨多出骨折并发气胸,当时曾接受精神专科治疗及戒酒治疗,但出院后未坚持治疗。8 年前曾一度被评估为抑郁状态,服用一种抗抑郁药物治疗,但维持时间短。

4 年前患者有一段时间表现行为冲动、夸大,2 周内连续 3 次因酒后驾车被捕,后又接受了一段时间门诊戒酒治疗,同时他在家庭医生的建议下服用 SSRIs 及 SNRIs 类药物治疗抑郁障碍,但效果不理想。

1 年前患者因不慎摔倒,导致四肢严重无力及麻木而住院,MRI 示右侧额叶及左侧顶叶远端梗死灶及广泛脑白质病变。住院期间给予阿司匹林、度洛西汀及阿托伐他汀治疗,出院时症状基本消失。

3 个月前患者复饮,平均每天 1 品脱伏特加酒,几天后患者出现呼吸困难及房扑再次住院。经食管超声心动图示左室收缩功能障碍,轻度-重度二尖瓣反流,卵圆孔未闭,左心房附壁血栓。给予直流电复律转至窦性心律,停用阿司匹林和度洛西汀,给予阿哌沙班、托拉塞米、赖诺普利及美托洛尔治疗。

2 个月前患者出现行为鲁莽、冲动,开车撞入谷仓,导致脊椎骨折,花钱大手大脚,睡眠较少,自感精力充沛,身体强壮,有虐待家人行为。他的家庭医生认为他可能由抑郁转为躁狂。

1 个月前患者表现情绪高,易怒,精力充沛,睡眠需求进一步减少,有冲动消费行为,花费 25000 美元用于不必要的家庭装修。饮酒量增加,每天至少 1 品脱伏特加酒。精神科医生诊断为双相情感障碍,给予鲁拉西酮治疗,但患者仅维持治疗了 10 天。

3 天前患者乘坐公交车及出租车至波士顿旅游,疯狂购物,赌博,邀请陌生人吃饭。患者花光所有的钱后,到处向自己的亲朋好友借钱,其儿子将其送至急诊科。

既往史、个人史及家族史

患者无药物过敏史。患者父亲有精神病史,但诊断不详,因胃癌去世。哥哥患精神分裂症,母亲因心脏病去世。吸烟史 40 年,每日 1-2 包。患者出生于波士顿,大学毕业后从事销售经理,目前与妻子生活在美国新英格兰州,两个儿子生活在波士顿。

入院查体及辅助检查

体温 36.4°C,心率 78 次/分,血压 175/90 mmHg,呼吸 18 次/分,氧饱和度 98%。无发热、头痛、胸痛、心悸,呼吸困难及肢体麻木。轻度对称性双下肢凹陷性水肿,除指鼻试验欠稳外神经检查无明显异常。

意识清,轻度定向障碍,无感知觉障碍。思维奔逸,语速快,有时答非所问,记忆力受损,计算困难,理解困难,无法完成画钟试验。情绪不稳定,情绪偏高,但有时间断哭泣。意志活动增强,无自制力。

心脏 B 超示左室扩张功能障碍,射血分数 38%,双房扩大,卵圆孔未闭伴房间隔动脉瘤,主动脉瓣硬化,轻度二尖瓣反流。

诊断分析

由于患者既往有抑郁及可疑躁狂病史,长期酗酒史,脑梗死及心脏病史,且长期服用药物治疗。故需与双相情感障碍,精神活性物质或药物所致躁狂,一般躯体疾病所致躁狂相鉴别。患者既往即有脑梗死病史,为排除新发病灶,医生进行了颅脑 MRI 检查。

颅脑 MRI 示左侧丘脑急性点状梗死灶,图 A 为高信号,图 B 为低信号。图 C 至图 F 为 FLAIR 影像,梗死灶分别位于图 C 左下顶叶远端,图 D 右丘脑及右丘脑脑膜交界处,图 E 右额叶半卵圆中心,图 F 右后-中央回感觉区。

根据 MRI 结果可明确诊断:卒中后躁狂。

另外,患者的表现还符合另一传统诊断:额叶综合征(执行功能障碍),其特征为患者计划及执行力受损,抽象思维能力差,行为控制力减弱。其认知功能受损可涉及短期记忆、注意力、推理、判断等多个方面。情感障碍可表现为易激惹、冲动、悲伤、被动攻击等。额叶综合征多是由脑卒中、脑外伤、肿瘤或神经退行性病变引起。该患者既往有脑梗死及脑白质病变,同时有慢性酒精滥用史,结合患者既往 8 年的病史,提示患者同时存在额叶综合征。

最终诊断

卒中后躁狂合并额叶综合征

治疗及随访

患者住院期间接受了阿司匹林、阿哌沙班及高剂量他汀类药物治疗脑卒中,同时服用喹硫平及丙戊酸钠稳定情绪,2 个周后病情好转出院。出院后随访,患者服药不规律,且继续饮酒,半年后因房颤再次住院抢救,最终医治无效死亡。

参考文献

  1. Satzer D, Bond DJ. Mania secondary to focal brain lesions: implications for under- standing the functional neuroanatomy of bipolar disorder. Bipolar Disord 2016; 18: 205-20.2. Lambrichts S, Van Oudenhove L, Sienaert P. Antibiotics and mania: a sys- tematic review. J Affect Disord 2017; 219: 149-56.

  2. Vijverberg EGB, Gossink F, Krudop W, et al. The diagnostic challenge of the late-onset frontal lobe syndrome: clinical predictors for primary psychiatric disor- ders versus behavioral variant fronto- temporal dementia. J Clin Psychiatry 2017; 78(9): e1197-e1203.

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编辑: 郑涵之

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