伴随着救护车尖锐而急促的鸣笛声，麻省总医院急诊科来了一位 61 岁的男性患者，车门一打开，就听到患者正高声指责儿子及医生，认为他们不应该把自己送的医院。他自感精力旺盛，每晚仅需睡眠 3 小时，有夸大及冲动行为，家里人拨打急救中心电话，在医生的协助下才将患者送到医院就诊。
患者既往有 40 年酗酒史，16 年前酒后驾车发生交通事故致肋骨多出骨折并发气胸，当时曾接受精神专科治疗及戒酒治疗，但出院后未坚持治疗。8 年前曾一度被评估为抑郁状态，服用一种抗抑郁药物治疗，但维持时间短。
4 年前患者有一段时间表现行为冲动、夸大，2 周内连续 3 次因酒后驾车被捕，后又接受了一段时间门诊戒酒治疗，同时他在家庭医生的建议下服用 SSRIs 及 SNRIs 类药物治疗抑郁障碍，但效果不理想。
1 年前患者因不慎摔倒，导致四肢严重无力及麻木而住院，MRI 示右侧额叶及左侧顶叶远端梗死灶及广泛脑白质病变。住院期间给予阿司匹林、度洛西汀及阿托伐他汀治疗，出院时症状基本消失。
3 个月前患者复饮，平均每天 1 品脱伏特加酒，几天后患者出现呼吸困难及房扑再次住院。经食管超声心动图示左室收缩功能障碍，轻度-重度二尖瓣反流，卵圆孔未闭，左心房附壁血栓。给予直流电复律转至窦性心律，停用阿司匹林和度洛西汀，给予阿哌沙班、托拉塞米、赖诺普利及美托洛尔治疗。
2 个月前患者出现行为鲁莽、冲动，开车撞入谷仓，导致脊椎骨折，花钱大手大脚，睡眠较少，自感精力充沛，身体强壮，有虐待家人行为。他的家庭医生认为他可能由抑郁转为躁狂。
1 个月前患者表现情绪高，易怒，精力充沛，睡眠需求进一步减少，有冲动消费行为，花费 25000 美元用于不必要的家庭装修。饮酒量增加，每天至少 1 品脱伏特加酒。精神科医生诊断为双相情感障碍，给予鲁拉西酮治疗，但患者仅维持治疗了 10 天。
3 天前患者乘坐公交车及出租车至波士顿旅游，疯狂购物，赌博，邀请陌生人吃饭。患者花光所有的钱后，到处向自己的亲朋好友借钱，其儿子将其送至急诊科。
既往史、个人史及家族史
患者无药物过敏史。患者父亲有精神病史，但诊断不详，因胃癌去世。哥哥患精神分裂症，母亲因心脏病去世。吸烟史 40 年，每日 1-2 包。患者出生于波士顿，大学毕业后从事销售经理，目前与妻子生活在美国新英格兰州，两个儿子生活在波士顿。
入院查体及辅助检查
体温 36.4°C，心率 78 次/分，血压 175/90 mmHg，呼吸 18 次/分，氧饱和度 98%。无发热、头痛、胸痛、心悸，呼吸困难及肢体麻木。轻度对称性双下肢凹陷性水肿，除指鼻试验欠稳外神经检查无明显异常。
意识清，轻度定向障碍，无感知觉障碍。思维奔逸，语速快，有时答非所问，记忆力受损，计算困难，理解困难，无法完成画钟试验。情绪不稳定，情绪偏高，但有时间断哭泣。意志活动增强，无自制力。
心脏 B 超示左室扩张功能障碍，射血分数 38%，双房扩大，卵圆孔未闭伴房间隔动脉瘤，主动脉瓣硬化，轻度二尖瓣反流。
诊断分析
由于患者既往有抑郁及可疑躁狂病史，长期酗酒史，脑梗死及心脏病史，且长期服用药物治疗。故需与双相情感障碍，精神活性物质或药物所致躁狂，一般躯体疾病所致躁狂相鉴别。患者既往即有脑梗死病史，为排除新发病灶，医生进行了颅脑 MRI 检查。
颅脑 MRI 示左侧丘脑急性点状梗死灶，图 A 为高信号，图 B 为低信号。图 C 至图 F 为 FLAIR 影像，梗死灶分别位于图 C 左下顶叶远端，图 D 右丘脑及右丘脑脑膜交界处，图 E 右额叶半卵圆中心，图 F 右后-中央回感觉区。
根据 MRI 结果可明确诊断：卒中后躁狂。
另外，患者的表现还符合另一传统诊断：额叶综合征（执行功能障碍），其特征为患者计划及执行力受损，抽象思维能力差，行为控制力减弱。其认知功能受损可涉及短期记忆、注意力、推理、判断等多个方面。情感障碍可表现为易激惹、冲动、悲伤、被动攻击等。额叶综合征多是由脑卒中、脑外伤、肿瘤或神经退行性病变引起。该患者既往有脑梗死及脑白质病变，同时有慢性酒精滥用史，结合患者既往 8 年的病史，提示患者同时存在额叶综合征。
最终诊断
卒中后躁狂合并额叶综合征
治疗及随访
患者住院期间接受了阿司匹林、阿哌沙班及高剂量他汀类药物治疗脑卒中，同时服用喹硫平及丙戊酸钠稳定情绪，2 个周后病情好转出院。出院后随访，患者服药不规律，且继续饮酒，半年后因房颤再次住院抢救，最终医治无效死亡。
参考文献
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