「胃病」反复发作,检查却正常,如何考虑?

2018-01-11 06:20 来源:丁香园 作者:吴汉平
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在门诊遇到这样一个中年男人,他的不适几乎从头到脚:头痛头胀、脖子酸、胸闷、气短、食欲不佳、全身乏力、失眠。这样的情况已持续将近 2 年了。奔走于各大医院,反复做血化验、CT、心电图、胃镜等各项检查,可几乎都没有大的异常。医生们对此束手无策。

全身多处不适,各项检查却基本正常?这几乎是功能性胃肠病的共同表现。使用心理量表进行了一下测定,结果居然是每个问题都几乎得到了最高的(最异常的)分数 4 分。

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图 1  抑郁自评量表的得分情况,73 分以上为重度抑郁

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图 2 焦虑评量表得分情况,70 分以上为重度焦虑。

患者被诊断为重度抑郁状态、重度焦虑状态,所有的临床症状都可以由此得到解释。据此,给予抗抑郁药物治疗。两周后随访,患者的症状已经基本消失!

这个典型的病例说明了消化科医生看「抑郁症」的原委。

文学作品或现实生活中,常常见到有的人在遭受强大的或频繁的压力或刺激后,或出现情绪低落、郁郁寡欢;或陷于紧张焦虑、惶恐不安的状态。这时候,我们就认为 TA 陷入了「抑郁状态」或「焦虑状态」。出现这样心理状态异常的人,似乎总是会伴随着茶饭不思、五谷不香的现象。很多人还会出现胃脘胀闷、频繁嗳气、进食哽咽、反酸烧心、咽喉堵塞等诸多不适。

临床工作中,我们也会遇到大量心理异常伴随有胃肠道不适的患者,而很少见到过心境异常时却食欲良好、消化顺畅、全身舒畅者。

这究竟是为什么呢?为什么心理的异常会表现为消化道或其他内脏的不适感呢?

其实,这也是医学科学在最近 20 余年来努力研究的一个领域,也是消化道领域最热点的领域之一。医学家们已经发现了数十种胃肠道功能性疾病,包括「功能性消化不良」、「肠易激综合征」、「功能性便秘」、「癔球症」等等,它们在人群中相当常见,而且其发生均与心理异常有千丝万缕的联系。

心理异常与胃肠道功能异常的内在联系

心理异常与胃肠道功能异常的内在联系尚未完全阐明,但是科学家们已经发现了如下一些线索,简单通俗地介绍如下。

1. 主管内脏与情绪的神经中枢

一个非常有趣的现象是,人体内负责主管内脏感觉与运动的神经中枢,与主管情绪反应、睡眠及学习活动的神经中枢,居然都位于同一个部位,这就是边缘系统。

边缘系统所包括的大脑部位相当广泛 ,如梨状皮层、内嗅区、眶回、扣带回、胼胝体下回、海马回、脑岛、颞极、杏仁核群、隔区、视前区、下丘脑、海马以及乳头体都属于边缘系统。边缘系统的主要部分环绕大脑两半球内侧形成一个闭合的环,故此得名。

简单来说就是主管内脏和主管情绪的神经中枢在同一部位。我们有理由认为,大脑中这个部位出问题了,就会同时影响人的情绪心理和胃肠道功能。也可以设想,内脏的功能紊乱了,会通过内脏神经向上影响边缘系统,边缘系统又将紊乱传递给心理情绪;反之亦然。

2. 脑-肠轴

自从上世纪三十年代起,学者们陆续在胃肠道内发现了多种原先认为只存在于大脑内的激素。此后,又发现胃肠道内竟然存在着一整套完整的独立的神经系统。这套胃肠道神经系统与大脑脊髓的中枢系统存在千丝万缕的联系,也能相互影响。由此提出了「脑-肠轴」的学说,其核心就是大脑与胃肠道可以相互影响。

近年的研究证明,心理压力对大脑的影响可通过神经及体液下行影响胃肠道,造成诸如粘膜形态、功能、免疫系统改变、胃肠道神经感受以及平滑肌收缩的改变,从而引起胃肠道的功能紊乱和患者主观症状。

3. 神经递质:传递信号的「通讯员」

信息在神经系统内传递,是通过电脉冲和化学物质两种方式的结合。在神经细胞内是电脉冲传导,而由一个神经细胞向另一个细胞传递时,则由前一个细胞释放一种化学分子,激活后一个神经细胞的电脉冲。这种传递信号的化学分子,就叫神经递质。它起到「通讯员」的作用。

充当神经递质的化学物质有多种,其中研究较多、比较重要的是 5-羟色胺。有趣的是,5-羟色胺同时存在于中枢神经与胃肠道神经中,并同时在调节情绪与胃肠道功能中发挥作用。

神经递质的共同性,也可能是心理异常与消化道功能异常总是并存的原因之一。目前,根据这个原理已经开发出一系列新药物,它们通过抑制神经细胞对 5-羟色胺的回收,增加了神经细胞接头处的 5-羟色胺局部浓度,调整神经细胞的功能。这就相当于增加「通讯员」的数量,从而使信息能够更有效地传递。

如何鉴别心因性功能性胃肠病(FGIDs)患者?

前面介绍了许多心理异常与 FGIDs 并存、甚至是 FGIDs 发病元凶的机制。但是消化科医生在临床工作中可能更关心如何在众多的 FGIDs 患者中鉴别出这类心理异常在症状发生中起到主要作用的患者,以便于区别对待,给予恰当的治疗。

下面根据笔者的经验,结合相关指南及文献,以功能性消化不良(FD)为例,简介鉴别心因性患者的临床过程:

1. 经过较全面的检查,可以排除引起症状的器质性疾病,或所存在的器质性疾病无法解释患者的临床症状;

2. 如存在 H.Pylori 感染,经过正规清除 H.Pylori 的治疗后,症状仍无改善;

3. 经促动力药物、PPI 序贯治疗及联合治疗后,症状仍无有效改善。

经上述诊治过程的患者,初步考虑为心因性 FD。可进一步进行初步的心理状态评估。

心理异常的简易评估方法

问题来了,做为消化专科医生,如何初步评估患者的心理状态?本文简要介绍两种常用的心理测量工具——Zung 氏焦虑自评量表(SAS)与 Zung 氏抑郁自评量表(SDS)。这两个量表简便易操作,在前文病例中所使用的就是这两个量表。

这两个量表均由 20 个问题构成,每个问题有四个选项,由患者根据自己最近一周的情况作答。四个选项分别计分 1~4 分(其中带星号的问题是反向计分题,分别按 4~1 分计分)。将 20 个题目的分数相加,总分再乘以 1.25,取其整数为最终患者的得分。

SAS 量表得分低于 50 分为正常,50~59 分为轻度焦虑,60~69 分为中度焦虑,69 分以上为重度焦虑。

SDS 量表得分低于 53 分为正常,53~62 分为轻度抑郁,63~72 分为中度抑郁,72 分以上为重度抑郁。

心因性 FGIDs 的治疗

心理异常为主要原因的 FGIDs 目前尚无确切有效、规范化的治疗方案。主要的治疗手段有药物及心理治疗两类。药物包括三环类抗抑郁药(TCA)、选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、以及其他不典型药物。

目前临床研究较多的为 TCA 及 SSRI。有研究认为 TCA 效果优于其他类型药物。笔者的个人经验认为氟哌噻吨美利曲辛片的作用较温和,副作用小,对部分患者有较好的治疗效果。但是应当注意的是,应用此类药物治疗时需要达到治疗剂量,疗程一般较长(至少 3 个月)。很多患者因为顾虑吃「精神病」药而自行减量或减少疗程,导致效果不佳。

既然是心理异常造成胃肠功能紊乱,自然有人尝试通过心理治疗方法去改善消化道症状。放松疗法、心理动力治疗、认知疗法及催眠疗法等多种方法曾被用于 FGIDs 的治疗。但相关的 RCT 研究较少,且多为小样本,研究结果也有较多矛盾。这方面还有待于进一步研究。

参考文献

1 Talley NJ, et al. Functional dyspepsia. NEJM, 2015; 373(19): 1853-1863.

2 中国功能性消化不良专家共识意见(2015 年, 上海). 中华消化杂志, 2016; 36(4): 217-229.

3 Vanner SJ, et al. Fundamentals of Neurogastroenterology: Basic Science. Gastroenterology; 2016; 150: 1280–1291.

4 Camilleri M, et al. Pharmacologic, Pharmacokinetic, and Pharmacogenomic Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders.Gastroenterology, 2016; 150:1319–1331.

5 Soo S, et al. Psychological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD002301.

编辑: 李晴

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