2022 年 8 月 15 日，第十三期北京大学第六医院、北京回龙观医院、北京安定医院三院联合病例讨论学术研讨会顺利举办，因疫情原因，本次会议主要通过线上会议的方式进行，吸引了全国百余名精神科医师的参与。
本次会议由北京大学第六医院石川教授主持并致辞，参加此次研讨会的嘉宾还有北京回龙观医院谭云龙教授、北京安定医院郭小兵教授，北京大学第六医院的马燕桃主任、杨磊主任以及周书喆主任。石川教授在会议开场时表示，我们进行线上研讨最重要的目的，并不是收获技能本身，而是发现、寻找问题的根源，知其所以然的学习过程。研讨会不仅可以加强医院近的学术交流，促进临床经验分享，还可以进一步提高临床研究生、住院医师以及北京市各县区精神科医生的诊疗水平，拓展临床视野。
主题报告：女性激素与精神障碍
杨磊主任首先从女性激素与精神障碍的关系入手，开始了今天的讲座。流行病学调查显示，精神障碍存在明显的性别差异，如神经性厌食症患者女性发病的概率是男性的 7 倍左右；抑郁障碍、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍也是女性患病的概率更大。而精神分裂症、酒依赖、孤独谱系障碍中，男性比女性更容易发病。不仅在发病情况上存在差异，精神症状的特征也存在性别差异。如，男性相较于女性，更容易出现阴性症状（如情感平淡、活动减少和社交退缩），而女性更容易出现情感症状（抑郁、焦虑等）；在认知功能方面，男性较高的药物滥用率可能导致其存在明显认知症状，而女性在注意、记忆、语言、执行功能的认知测试中得分高于男性。据此推测，雌二醇和孕酮可能在男女精神障碍的差异中起着重要作用，有学者提出了雌激素保护假说以及低雌激素血症和性腺功能障碍假说。学者们认为，雌激素对精神病具有保护作用，精神病与低雌激素血症和 HPG 轴功能障碍有关，在此前提下，还有另外的观点认为，容易发展为精神分裂症的女性可能比健康女性的内源性雌激素水平普遍较低，缺少内源性雌激素的神经保护作用可能是精神分裂症的发病原因之一。
与男性不同，女性需要经历受孕和分娩的过程，女性为了保护胎儿拥有更加灵活的免疫系统，而免疫细胞具有性激素受体，可以直接响应性激素水平的变化，如雌二醇促进细胞介导和体液免疫应答、孕酮具有抗炎作用、雄激素具有免疫抑制及抗炎作用。因此，性激素会影响中枢神经系统内炎症介质的活动和免疫动力学，这些影响出现在大脑发育早期，并持续到整个青春期及成年期。除此以外，男女在药代动力学和药效学方面也有一定的差异。临床上，抗精神病药物常见的副作用之一就是泌乳素升高，这与多巴胺结节-漏斗通路的异常有关。泌乳素升高会抑制性腺功能，有研究发现泌乳素升高与患者自杀意念风险显著相关，女性患者高泌乳素水平与攻击症状显著相关。这也提示我们，对于女性患者的治疗除了遵循个体化原则之外，还应加强性激素方面的关注。目前对于高泌乳素血症的管理，一线处理方案为更换抗精神病药物，换为对泌乳素影响比较小的药物，或减小药物剂量或加用阿立哌唑。有文献支持布南色林作为换药的选项，研究发现与利培酮相比，布南色林出现泌乳问题的概率更小。
杨磊主任同时还指出，未来的临床研究应探索雌激素类药物（如他莫昔芬）和雌激素受体调节剂在精神分裂症中的潜在治疗价值，重点关注女性精神分裂症患者服用口服避孕药的神经生物学机制和临床效果。
经典病例讨论：一例女性双相情感障碍案例
周书喆主任紧随其后分享了一个女性双相情感障碍的案例。「患者胡 x，女，42 岁，博士，未婚，汉族」，主诉「情绪低落与情绪高涨交替出现 7 年余」入院。患者曾多次换药，先后服用「丙戊酸钠、喹硫平、安非他酮、舍曲林、文拉法辛、奥氮平、拉莫三嗪」等药物，但病情控制仍不理想（具体诊治过程见下图）。且患者曾在 2011-2021 年期间，多次进行妇科手术：子宫动脉栓塞术、开腹子宫肌瘤切除术、左卵巢囊肿剔除术、宫颈部分肿物切除术、腹腔镜下宫颈肌瘤剔除术+粘连松解+后穹窿病灶切除缝合术、曼月乐放置术、多次诊断性刮宫+取环放环术、阴道直肠隔内异灶部分切除术+Mirena 环、宫腔镜粘膜下肌瘤剔除+宫内节育器放置术。多次手术期间，患者情绪波动明显，且术后曾有 GnRHa 针剂治疗期间抑郁、焦虑症状加重的情况。
谭云龙院长指出，该病例值得大家讨论的疑难点在于，患者既往多次进行妇科手术，难以区分躯体疾病与精神症状的关系，同时也不能排除多次手术与病情的反复是否存在关联。郭小兵教授也提出了自己的疑问：复发与依从性差有没有关联？该患者双相情感障碍的治疗是否足量，治疗是否规范？针对患者病情多次反复的情况，马燕桃主任发表了自己的看法：患者双相情感障碍病程 7 年，且期间存在混合发作的情况，多次更换治疗药物，疗效欠佳。除了关注治疗，我们还应关注社会心理因素是否在发病时起到作用。患者博士毕业，42 岁未婚未育，未曾谈过恋爱，妇科医生曾针对患者妇科疾病与患者商议进行子宫全切，但患者因想保留生育功能而拒绝。患者多次发病后，认知功能下降明显，病房内医生告诉患者一个很简单的指令，患者也很难完成，理解起来很困难，之后核磁结果提示海马萎缩。所以后期我们也曾考虑是否跟痴呆有关。
石川教授指出，该患者博士毕业，认知储备一定是不错的，目前认知的衰退和下降比较严重，且因为妇科疾病曾进行过多次手术，体内激素水平处于紊乱的状态，所以我们应该考虑患者的认知功能下降和催乳素等激素水平的变化有关。除此以外，影像学提示患者存在明确的海马萎缩，结合多方因素，我们考虑造成认知功能下降的原因不仅与多次疾病复发的打击有关，也可能与多次手术的麻醉有关，甚至可能与精神科的用药有关。随后，谭云龙教授提出，如果患者家庭条件允许的话，可以进一步完善与痴呆有关的检查，比如基因检测等。谭教授还指出，精神科未来的研究热点将与免疫、内分泌紧密相关，这也提示我们临床上应该重点关注患者在某些化验指标上的变化，从而综合判断一个患者的疾病特点及转归。
本次会议吸引了全国百余名精神心理领域及相关专业的医生线上参会，与会者纷纷表示获益匪浅，并在线上评论区提出了一些自己的疑问，三位院长也做出了详细的解答。让我们共同期待下一期的病例讨论，以及下一次的线下聚会！
